РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА, ЭНДОКАРДИТ

Наиболее часто встречающимися формами пороков сердца, по литера­турным данным, вполне согласующимся и с нашими, полученными при наблюдении сердечно-сосудистых больных в течение ряда лет в отделе внутренней патологии беременных Украинского научно-исследователь­ского института клинической медицины имени Н.

Разнообразные данные приводятся в литературе относительно леталь­ности беременных, страдающих заболеваниями сердца. По данным боль­шинства современных сводных статистик, основанных на весьма большом числе наблюдений, летальность среди беременных с пороками сердца в среднем колеблется от 2 до 6%. Этот процент летальности беременных с органическими пороками сердца может быть резко снижен (до десятых процента) при своевременном прерывании беременности или проведении преждевременных родов, рациональной терапии сердечно-сосудистой системы, подготовляющей к нагрузке в родах, при соответствующих мето­дах родоразрешения.

Большое практическое значение имеет решение вопроса о преоблада­нии одного вида порока над другим при митральной болезни (комбиниро­ванном поражении створок митрального клапана и левого предсердно­желудочкового отверстия), так как оно характеризуется определенными гемодинамическими сдвигами.

Преобладание стеноза левого предсердно-желудочкового венозного отверстия над недостаточностью митрального клапана более неблагоприят­но, чем обратное, вследствие большего застоя в легких и более серьезных предпосылок к развитию острого отказа сердца, левосторонней его недо­статочности, наивысшим проявлением которой является острый отек лег­ких.

В этих случаях, а также при наличии только сужения левого предсерд­но-желудочкового отверстия маломощной мускулатуре левого предсердия приходится совершать большую работу по переводу крови из предсердия в левый желудочек во время его диастолы. Эта маломощность левого пред­сердия может во время беременности, особенно в период родового акта (потуг), быть причиной иногда совершенно неожиданно наступающей ост­рой сердечной недостаточности. При таких грозных осложнениях этого вида порока сердца никакие лечебные мероприятия часто не дают резуль­татов.

Исход беременности и родов при пороках сердца, в первую очередь стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия и митральной болез­ни, зависит не столько от величины анатомических изменений в клапанном аппарате, сколько от состояния сердечной мышцы, степени дистрофиче­ских процессов в ней и особенно от наличия текущего воспалительного про­цесса.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при наличии латентно протекающего эндомиокардита беременность весьма часто спо­собствует его вспышке, обостряет его течение, и он нередко переходит в более тяжелую форму, что ведет к всевозможным осложнениям, свойст­венным этому процессу.

Наблюдая в динамике беременных женщин, больных эндокардитом, как правило сочетающимся с миокардитом, можно прийти к заключению, что именно прогрессирующая функциональная слабость миокарда чаще всего является непосредственной причиной смерти беременной или родиль­ницы.

Таким образом, существование эндо миокардита является фактором, чрезвычайно осложняющим состояние беременных с пороками сердца.

Следует отметить, что диагноз эндокардита у беременных нужно ста­вить весьма осторожно, так как субфебрилитет нередко, особенно в пер­вые месяцы беременности, может быть обусловлен нейро-гуморальными воздействиями на терморегуляцию. Важно выяснить, наблюдались ли повышения температуры до наступления беременности. Наличие субфеб­рилитета у женщины, ранее болевшей эндокардитом и имеющей ревмати­ческий порок сердца, в тех случаях, когда нет оснований подозревать суб­фебрилитет, вызванный другими очагами инфекции (хронический, тонзил­лит, холецистоангиохолит, воспалительный процесс придатков матки и т.д.), является большим основанием для постановки диагноза эндокардита, чем у женщин с ранее интактным клапанным аппаратом сердца. Наиболее часто рецидивы эндомиокардита, особенно в связи с беременностью, наблю­даются при сужении левого венозного отверстия, самостоятельном или в разных комбинациях. Следует учитывать, что ускоренная РОЭ и несколько увеличенный лейкоцитоз не могут быть критерием для. установления на­личия или отсутствия эндокардита, так как значительное изменение этих показателей характерно для беременности, при которой, как правило, преимущественно в последние месяцы, РОЭ ускоряется до 30—50 мм и лейкоцитоз возрастает до 9000—11 000.

Учитывая нередкий неблагоприятный исход беременности для матери и плода, трудность определения резервных сил сердца, особенно такого маломощного его отдела, как левое предсердие, частое отсутствие уверен­ности в возможности вспышки эндомиокардита во время беременности, следует особенно настойчиво разъяснять недопустимость дальнейшего прогрессирования беременности женщинам, настаивающим в ранние сроки (до 12 недель) на сохранении ее при выраженном митральном стенозе, самостоятельном или в комбинации с другими пороками.

Это положение с предельной ясностью освещено в работе Н. Д. Стра- жеско ^[9], который пишет: «Однако не надо забывать, что в случае стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия иногда может совершенно неожиданно наступить грозная картина острой недостаточности, аритмия и острый отек легких. Необходимо учитывать, что у отдельных больных все наши лечебные мероприятия с целью борьбы с острым отеком легких, в том числе и кесарево сечение, могут не дать благоприятных результатов. Вот почему врач должен предупредить беременную об опасности сохране­ния беременности при стенозе левого предсердно-желудочкового отвер­стия и о наличии показаний к прерыванию беременности. Из сказанного, конечно, нельзя делать вывод, что тяжелые осложнения неизбежны: у ряда подобных больных беременность и роды благополучно заканчи­ваются».

В полной мере эти указания относятся и к тем больным, у которых при наличии других видов порока (недостаточности митрального клапана, аортального порока и др.) имеются достаточно веские данные для диагноза эндомиокардита, а также к тем беременным, у которых после перенесен­ного инфекционного заболевания (ангины, гриппа, катара верхних дыха­тельных путей, дифтерии и т. д.) имеется инфекционный миокардит. Пре­рывание беременности в ранние сроки рекомендуется и тем больным с по­ражением клапанного аппарата сердца, у которых и без наличия воспали­тельного процесса в сердце отмечаются явления общей недостаточности кровообращения.

Если вопрос о показаниях к прерыванию беременности в ранние сро­ки (до 12 недель) решается относительно просто, то значительно более сложным является вопрос о возможности продолжения беременности и о показаниях к ее прерыванию или активному родоразрешению у сердечно­сосудистых больных в более поздние сроки.

В настоящее время различают три стадии хронической недостаточно­сти кровообращения, придерживаясь классификации, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко и принятой на XII Всесоюзном съез­де терапевтов.

В I стадии недостаточности кровообращения субъективные признаки, среди которых превалируют одышка, сердцебиение, чувство усталости, проявляются только после нагрузки, в первую очередь физической. Объек­тивные признаки недостаточности при этом мало выражены. Наиболее ча­сто наблюдается более медленное, чем у здоровых людей, возвращение учащенного после физической нагрузки пульса к норме (позже чем через 2—3 минуты).

Во II стадии недостаточности кровообращения одышка и сердцебие­ние уже более выражены и часто наблюдаются в состоянии покоя. Сердце в этом периоде обычно увеличено за счет миогенной дилятации. В зависи­мости от преобладания недостаточности правого пли левого желудочка или предсердия развиваются застойные явления соответственно в легких (одышка, кашель, кровохарканье), или в большом круге кровообращения (отеки, увеличение печени, набухание шейных вен и др.). Гемодинамиче­ские сдвиги (в уровне венозного давления скорости кровообращения и др.) уже значительно выражены.

В этой стадии хронической недостаточности кровообращения разли­чают два периода: IIA — когда все указанные выше явления выражены менее резко, ІІБ — с резко выраженными признаками недостаточности кровообращения, нарушением гемодинамики во всей сердечно-сосудистой системе.

В III стадии (стадии циркуляторной дистрофии) обнаруживаются все последствия недостаточности кровообращения в виде необратимых изме­нений обмена, кахексии, нарушения функций и структуры всех органов.

Вопрос о предупреждении серьезных осложнений беременности, родов и послеродового периода у больных с органическими заболеваниями сер­дечно-сосудистой системы, в первую очередь с ревматическими пороками сердца, связан с организацией работы не только женских консультаций, но и врачей-терапевтов общей лечебной сети. Беременные женщины подле­жат наблюдению женских консультаций, где должно проводиться тщатель­ное и всестороннее их обследование. В то же время больные ревматичес­кими заболеваниями сердца должны быть под диспансерным наблюдением участкового врача-терапевта, который обязан соответствующим образом, еще до наступления беременности, информировать женщину о допусти­мости беременности и необходимости находиться под наблюдением жен­ской консультации или о необходимости избегать беременности, для чего в женской консультации она должна научиться пользоваться противоза­чаточными средствами, а при наступившей беременности в первые же неде­ли обратиться для решения вопроса о ее прерывании.

Недопустимым является формальное отношение к отказу больной от прерывания беременности в тех случаях, когда сохранение беременности явно противопоказано. При отказе больной от аборта врач женской кон-

□ 20 рук. по акуш. и гинек., т. III

сультации вместе с участковым терапевтом должен разъяснить мужу, родным беременной недопустимость продолжения беременности, поставить их в известность о возможных осложнениях, провести беседу с больной.

Благодаря плодотворной совместной работе терапевтов и акушеров вопрос о показаниях к прерыванию беременности у женщин с заболевания­ми сердечно-сосудистой системы, с ревматическими пороками сердца, в первую очередь с митральной болезнью, о методах лечения этих больных и ведения родов и послеродового периода становится все более ясным.

В 1953 г. в Киеве состоялась первая в нашей стране конференция по проблеме «Внутренняя патология и беременность», организованная Укра­инским научно-исследовательским институтом клинической медицины имени Н. Д. Стражеско, решения которой получили широкое распростра­нение среди практических врачей.

Изданное в 1954 г. Министерством здравоохранения СССР методиче­ское письмо «О предупреждении материнской смертности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы» полностью соответствует решениям указан­ной конференции.

Основными положениями, которыми следует руководствоваться при решении вопроса о показаниях к аборту или преждевременному родораз- решению, к проведению родов у больных ревматическими заболеваниями сердца, являются следующие.

1.     Недопустимость беременности и настойчивые показания к ее преры­ванию в ранние сроки (до 12 недель) у тех женщин, у которых имеются:

а)    эндокардит, наличие которого является абсолютным противопока­занием к беременности;

б)    выраженный митральный стеноз, самостоятельный или в комбина­ции с другими пороками (чаще при митральной болезни с преобладанием стеноза), даже если отсутствуют клинические проявления недостаточности кровообращения, но имеются значительное смещение границ сердца, осо­бенно за счет расширенного левого предсердия, указания на наличие значительного повышения давления в малом круге кровообращения (рез­кий акцент и раздвоение второго тона сердца при выслушивании во вто­ром межреберье слева от грудины, соответственно проекции легочной артерии);

в)    симптомы недостаточности кровообращения (даже первой степени) при различных поражениях сердца (пороках, миокардите, миодистрофии сердца, тиреотоксическом сердце и др.).

Во всех этих случаях безусловно показано прерывание беременности со сроком до 12 недель и затем систематическое лечение в условиях ста­ционара с последующим диспансерным наблюдением.

При настойчивом желании иметь ребенка женщинам с наличием впол­не компенсированной митральной болезни без резкого преобладания сте­ноза левого предсердно-желудочкового отверстия беременность может быть разрешена после тщательного изучения функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы с применением электрокардиографиче­ского и рентгенологического исследования.

2.     Правильное решение вопроса о показаниях к прерыванию беремен­ности у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в поздние сроки беременности возможно только при наблюдении больных в стацио­наре с назначением постельного режима, рациональной диеты и соответ­ствующей медикаментозной терапии. В связи с этим беременные даже с начальными признаками недостаточности кровообращения должны быть направлены в терапевтические отделения комплексных больниц или в до­родовые палаты родильных домов, акушерских отделений, где их лече­ние должно проводиться совместно терапевтом и акушером.

3.     Прерывание беременности в поздние сроки, когда аборт уже невоз­можен, показано при наличии:

а)    выраженной недостаточности кровообращения (степени II А и II Б), не поддающейся в достаточной мере рациональной терапии в стационаре в течение 10—14 дней. Отсутствие эффекта от кардиальной терапии в тече­ние этого срока обычно свидетельствует о трудности восстановления ком­пенсации сердечной деятельности и необходимости прекращения беремен­ности;

б)    эндомиокардита; лишь при весьма доброкачественном течении эндо­миокардита, отсутствии недостаточности кровообращения и эффективном воздействии применяемой терапии в наиболее поздние сроки беременность может быть сохранена при условии пребывания больной под тщательным наблюдением терапевта и акушера в условиях стационара;

в)    при наличии акушерской патологии у больных с выраженными изменениями сердечно-сосудистой системы и наклонностью к развитию недостаточности кровообращения в тех случаях, когда можно предпола­гать длительные роды.

В особом внимании нуждаются женщины с заболеваниями сердечно­сосудистой системы, у которых беременность и роды осложняются позд­ним токсикозом с явлениями гипертензии, нефропатии, а также при таких видах акушерской патологии, как многоводие, многоплодие, предлежание детского места и др. В каждом случае таких осложнений вопрос о показа­ниях к прерыванию беременности должен решаться индивидуально с уче­том всех симптомов.

4.     Недопустимым является амбулаторное наблюдение беременных с признаками развивающейся недостаточности кровообращения и помеще­ние их в стационар только при уже выраженных явлениях декомпенсации. Исход беременности, родов или искусственного родоразрешения у сер­дечно-сосудистых больных в большинстве случаев решают своевремен­ность госпитализации и длительность проводимой подготовительной терапии.

5.     Беременные женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой систе­мы могут быть выписаны из стационара лишь после установления у них стойкой компенсации кровообращения и при наличии благоприятных быто­вых условий. После выписки за этими беременными должно быть установ­лено систематическое наблюдение участкового терапевта и акушера-гине­колога. При повторной декомпенсации кровообращения беременные женщины должны находиться в стационаре до родоразрешения.

6.      При выраженной недостаточности кровообращения, если нет пока­заний к немедленному родоразрешению со стороны органов кровообраще­ния или в связи с начавшейся родовой деятельностью, необходимо пред­варительно подвергнуть больную активному лечению для устранения или уменьшения явлений декомпенсации, что в значительной мере способствует благоприятному исходу. Родоразрешение сердечно-сосудистых больных с явлениями выраженной декомпенсации без подготовительной терапии дает во много раз большую материнскую смертность, чем родоразрешение после проведения соответствующей кардиальной терапии, хотя бы в тече­ние нескольких дней.

Н. К. Годунова на большом клиническом материале отдела внутрен­ней патологии беременных Украинского института клинической медицины показала, что большинство сердечных больных, поступивших с явлениями недостаточности кровообращения, после подготовительной терапии в усло­виях стационара могут рожать без оперативного вмешательства.

7.     Вопрос о методе родоразрешения сердечно-сосудистых больных в каждом случае должен решаться акушером совместно с терапевтом.._: 20*

Следует помнить, что в силу уже приведенных данных о физиологи­ческих изменениях функции сердечно-сосудистой системы наиболее опас­ным для роженицы является период изгнания плода (потуги), а также пос­ледовый и ранний послеродовой периоды (первые 2—4 часа после рожде­ния последа). Поэтому наиболее энергичную терапию следует проводить в это время, а период изгнания по возможности выключить.

8.     Выключение периода изгнания посредством наложения щипцов или при тазовых предлежаниях посредством извлечения за тазовый конец показано ¹:

а)    при наличии митральной болезни с преобладанием сужения левого предсердно-желудочкового отверстия, даже в состоянии полной компен­сации;

б)    при наличии аортального порока с выраженной гипертрофией левого желудочка или с явлениями расширения аорты;

в)    при недостаточности кровообращения, хотя бы слабо выраженной, независимо от формы поражения клапанов сердца или миокарда, а также в тех случаях, когда в предшествующих родах или в послеродовом периоде наблюдались явления недостаточности;

г)    при эндокардитах.

Операцию наложения щипцов рекомендуется производить под кратко­временным эфирным наркозом. Целью последнего является не только без­болезненное проведение операции, что само по себе очень важно, но глав­ным образом выключение действия брюшного пресса (потуг).

9.     Кесарево сечение у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы производится в основном при наличии осложняющих обстоя­тельств (узкий таз, предлежание детского места и т. п.).

Операция кесарева сечения показана также как крайнее средство при прогрессирующей декомпенсации, если нет условий для бережного родоразрешения через родовые пути.

Операцию кесарева сечения у женщин с заболеваниями сердечно­сосудистой системы следует производить под местной инфильтрационной анестезией.

Последовый и ранний послеродовой периоды у сердечных больных следует, как обычно, вести выжидательно. Особое внимание должно быть уделено в это время предотвращению коллапса и значительной кровопотери.

Тотчас после рождения ребенка необходимо немедленно положить на живот мешок с песком или туго его забинтовать.

При родах, осложненных слабостью родовой деятельности, многово­дием, рекомендуется с целью профилактики гипотонического кровотече­ния вводить сразу после рождения ребенка питуитрин ^{[10] [11]} 1 мл подкожно. При ведении послеродового периода кровопотерю свыше 200 мл следует расценивать как патологическую, являющуюся показанием к завершению этого периода родов.

К переливанию крови (капельным способом) следует прибегать только по жизненным показаниям. Учитывая пониженную сопротивляемость родильниц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и возможность разви­тия у них септической инфекции, рекомендуется с профилактической целью назначать им антибиотики или сульфаниламидные препараты с комплексом витаминов.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>Следует указать, что при решении вопроса о сроках проведения опе­рации кесарева сечения у сердечных больных необходимо учитывать нас­тойчивое желание матери иметь живого, жизнеспособного ребенка. В. А. Хатунцев и М. Д. Косовцева, опубликовавшие данные о 103 слу­чаях кесарева сечения у сердечно-сосудистых больных, указывают, что большинство беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых возникают показания к родоразрешению путем кесарева сече­ния и которым в начале беременности предлагалось ее прервать, созна­тельно идут на угрожающую их жизни опасность, зная часто о неизбеж­ности операции, желая все же иметь живого ребенка.

Гибель плода во время или после операции наносит беременной очень тяжелую психическую травму, что играет немаловажную роль как в отно­шении дальнейшего течения ее сердечного заболевания, так и послеопера­ционного и послеродового периодов. В связи с этим, если у беременной с декомпенсированным заболеванием сердца удается улучшить состояние сердечно-сосудистой деятельности, следует приложить все усилия к тому, чтобы искусственное родоразрешение провести после 35—36-й недели или при возможности в начале родовой деятельности.

G окончанием родов или искусственного родоразрешения опасность осложнений, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не может считаться ликвидированной. Явления острой сердечно-сосуди­стой недостаточности, резкое обострение эндомиокардита могут развиться и в последующие дни.

В послеродовом периоде родильницы с заболеванием сердечно-сосу­дистой системы должны строго соблюдать значительно более длительный постельный режим, чем здоровые беременные, в течение его следует про­должать кардиальную терапию. Выписка больных, у которых во время беременности имелись выраженные явления недостаточности кровообра­щения, при благоприятном течении послеродового периода допускается не ранее чем через 3—4 недели после родов. После выписки больной из акушерского отделения больницы или родильного дома за ней в течение длительного времени должны наблюдать терапевт и врач женской консуль­тации. Значительно более длительным должно быть лечение больных, пере­несших операцию кесарева сечения, больных с обострением эндомиокар­дита, с медленным уменьшением или даже прогрессированием в послеродо­вом периоде явлений недостаточности кровообращения.

Вопрос о терапии беременных женщин с явлениями недостаточности кровообращения должен решаться в каждом случае строго индивидуально. При назначении правильной, рациональной терапии следует учитывать не только степень недостаточности кровообращения и вид порока, преобла­дание стеноза или недостаточности при митральной болезни, но и выяс­нить, нет ли сопутствующего эндомиокардита, поражений других органов, очагов хронической инфекции, учесть функциональное состояние не только сократительного миокарда, но и системы, вырабатывающей и про­водящей импульсы к сокращению сердца. Следует учесть также изменения различных видов обмена, в первую очередь водно-солевого, который зна­чительно изменяется во время беременности, особенно в тех случаях, когда течение ее осложняется поздним токсикозом. Это осложнение нередко намного ухудшает состояние беременных женщин с сердечно-сосудистой патологией.

Лечение беременных с недостаточностью кровообращения должно про­водиться согласно общим принципам лечения сердечно-сосудистых боль­ных. Основным из них является принцип щажения больного органа пора­женной системы. Поэтому всем беременным с недостаточностью кровооб­ращения должен быть назначен постельный режим, строгость которого обусловливается степенью недостаточности кровообращения. Нередко у беременных с I стадией нарушения кровообращения симптомы недоста­точности ликвидируются после нескольких дней постельного режима, психического и физического покоя и без назначения медикаментозных средств.

В лечении беременных с недостаточностью кровообращения весьма большое значение имеет рациональное питание. Калораж его не должен быть выше 2500—3000 калорий. Необходимо резко ограничить в пище в более поздние сроки беременности количество поваренной соли, исклю­чить пряности, уменьшить количество животных жиров, не содержа­щих в основном лецитина в комбинации с холестерином. Лецитин содер­жится преимущественно в жирах молочного происхождения, в яичном желтке.

В рационе беременных должно быть достаточное количество легко усвояемых белков (от 1 до 1,5 г на 1 кг веса тела), значительную часть которых должны составлять белки творога, имеющего разнообразные ами­нокислоты, втом числе и обладающие липотропным действием. Пищевыми продуктами, содержащими от 15 до 25 г белка в 100 г продукта, являются мясо, рыба, творог. Много белка в бобовых: горохе, фасоле, чечевице, а также в орехах.

В 100 г молока содержится 3,12 г белка, в 100 г хлеба — от 5,5 до 8,4 г, в 100 г крупы — от 8 до 10 г, в 100 г риса — от 3 до 6,5 г белка. Большинство овощей (картофель, морковь, капуста и ягоды) содержат не более 3% белка.

Достаточное количество белка в пище беременных необходимо в свя­зи с тем, что недостаток протеинов понижает все функции организма, в том числе и его защитные свойства, а значит и сопротивляемость организма послеродовой инфекции. В прямой зависимости от него находится и раз­витие анемии, так как для создания гемоглобина — переносчика кисло­рода — необходимо не только железо, но и белки. Дефицит в белках в пище беременных женщин понижает азотный уровень их организма, обу­словливает развитие гипоонкии и появление отеков, к которым и так склонны больные с недостаточностью кровообращения, изменяет функцию сосудистых стенок, их проницаемость. Белковая недостаточность отрица­тельно влияет также на мышечный тонус, в частности на тонус сердечной мышцы.

Потребность организма женщины в витаминах во время беременности резко повышена. Поэтому у беременных может развиться гиповитаминоз даже при введении с пищей количества витаминов, достаточного для нор­мального существования женщины вне беременности. В пище беременных женщин должно быть увеличено количество всех витаминов, как жиро­растворимых (A, D, Е, К), содержащихся в сливочном масле, рыбьем жире, яйцах и других продуктах, так и водорастворимых (витамины комп лекса В, C и Р), содержащихся в злаках, соках овощей, плодов и листьев, так как они способствуют нормальному течению беременности и развитию плода, нормальному родоразрешению, повышению сопротивляемости организма послеродовой инфекции, увеличению лактации.

В настоящее время известно, что витамины С, P, К и B₁ играют важ­ную роль в трофике и регуляторной деятельности сосудов. Применение витамина C (аскорбиновой кислоты) в комбинации с витамином P (рути­ном) показано при явлениях нарушения проницаемости сосудистой стен­ки, что часто наблюдается у беременных, особенно при недостаточности кровообращения, при кислородной недостаточности организма. Помимо рациональной диеты с большим количеством витаминов беременным перио­дически (по 7 —10 дней) следует назначать витамины в такой прописи:

Bp. Acidi ascorbinici                  0,3

Thiamini bromati              0,05

Riboflavini                          0,005

Acidi nicotinici                  0,005

Rutini                                   0,02

М. f. pulv. D. t. d. in oblatis NSO по 1 облатке 2 — 3 раза в день

Медикаментозное лечение беременных с явными признаками недоста­точности кровообращения должно проводиться по установленным показа­ниям. Соответственно существующим принципам медикаментозное лече­ние следует проводить как средствами группы наперстянки или близкими по действию к ней, так и средствами, преимущественно воздействующими на функцию сосудов, состояние венечных сосудов сердца, его кровоснаб­жение. В зависимости от степени недостаточности кровообращения сле­дует применять различные препараты: горицвет (Inf. herbae Adonidis verna- Iis ex 6,0—200,0), при склонности к брадикардии и при отеках — с кофеи­ном (Coffeini natrio-benzoici 1,0) или препараты адониса: адонизид и адо­нилен по 15 капель 3 раза в день.

При более тяжелых явлениях недостаточности с тахикардией в ста­дии IIA — Б, ІІБ, следует назначать наперстянку в виде микстуры или, что более удобно, в виде порошка (Pulv. fol. Digitales 0,03—0,1 3—4 раза в день), лучше в комбинации с диуретином (Diuretini 0,3) или эуфиллином (Euphyllini 0,15—0,2).

При наличии у беременных застойных явлений в портальной системе, симптомов диспепсии, гастрита следует назначать наперстянку в виде микроклизм (1 столовая ложка настоя наперстянки на 200 мл воды) или в свечах (0,1 в свече).

Вместо наперстянки больным можно назначать кордигит (Cordigit) ио ⅛ таблетки (1 таблетка соответствует 0,1 г наперстянки) 2—3 раза в день или другие медикаментозные средства этой же группы.

Употребление наперстянки или других препаратов, подобных ей по действию на сердце, требует ежедневного контроля за частотой и ритмом сердечных сокращений, так как появление брадикардии (пульса ниже 64—60 ударов в минуту), особенно с экстрасистолией, свидетельствует о передозировке препарата. При необходимости быстрого действия напер­стянки следует назначать ее препараты для внутримышечных инъекций. Наиболее распространенным из них является дигален-нео, который в этих случаях следует вводить в дозировке от 0,5 до 1 мл 1—2 раза в день.

Весьма быстрый лечебный эффект обычно дают и внутривенные вве­дения строфантина (¹∕₃—½ ампулы, содержащей 0,5 мг строфантина) в 15—20 мл 40% раствора глюкозы. Введение строфантина особенно пока­зано при наличии явлений острой сердечной слабости, а также при хрони­ческой сердечной недостаточности непосредственно перед родами, в родах или послеродовом периоде, когда необходима максимальная мобилизация резервных сил сердца.

Вместо строфантина обычно с меньшим эффектом могут быть приме­нены другие препараты, близкие к нему по действию: коргликон, эризид, эризимин и др.

Учитывая кумулятивное действие наперстянки, нельзя проводить введение строфантина или подобных ему препаратов ранее чем через 3 дня после прекращения приема наперстянки.

Параллельно применению препаратов группы наперстянки, строфан­тина следует производить подкожное введение кардиазола или кордиами­на, кофеина, камфары.

При явлениях острой сердечной слабости по левостороннему типу, которая может возникать как в течение беременности, так особенно в пери­од родов и в послеродовой период, преимущественно у больных митральной болезнью с преобладанием сужения предсердно-желудочкового отвер­стия, с явлениями отека легких, необходимо быстро произвести обильное кровопускание (300—500 мл) в сочетании с применением быстродействую­щих сердечных средств (строфантин, кардиазол) и оксигенотерапией.

При лечении беременных с тяжелой недостаточностью кровообраще­ния (ПБ), с наличием отека, обусловленного не присоединившимся позд­ним токсикозом, а циркуляторными расстройствами, следует применять также тканевые мочегонные (меркузал) с предварительной подготовкой хлористым аммонием или хлористым кальцием.

Лечение больных эндокардитом проводится в соответствии с общими принципами. При подозрении на септический характер эндокардита сле­дует широко пользоваться антибиотиками, назначая их вместе с комплек­сом витаминов. При лечении ревматического эндокардита следует длитель­но применять аспирин, салициловый натрий или препараты пирозилиди- новой группы (пирамидон, бутадион и др.), последние непременно под конт­ролем частых анализов крови.

Хирургическое лечение стеноза предсердно-желудочкового отвер­стия или митральной болезни с преобладанием стеноза может проводиться в первые месяцы беременности с такими же противопоказаниями, как и у страдающих этим заболеванием мужчин или небеременных женщин. Эти противопоказания в основном сводятся к преобладанию недостаточности митрального клапана над стенозом предсердно-желудочкового отверстия, наличию эндокардита, миокардита, аритмии, тяжелых степеней наруше­ния кровообращения (ПА—Б, ПБ).

Болезни миокарда

Основные патологические процессы в сердечной мышце, дегенератив­ные и воспалительные, клинически характеризуются диагнозами: дистро­фия миокарда (миокардиодистрофия), миокардит, миокардиосклероз. Эти диагнозы, весьма часто фигурирующие в заключениях клиницистов, не являются еще и в настоящее время достаточно четко офомленными и пред­ставляют иногда значительные трудности в их дифференциации не только для клиницистов, но и для патологоанатомов.

При решении вопроса о наличии этих поражений сердечной мышцы клиницист должен с большой тщательностью анализировать данные анам­неза и объективного исследования больных, помня, что нередко течение этих заболеваний сопровождается симптомами, выраженными весьма неясно.

Клинический диагноз «дистрофия миокарда», согласно воззрениям Г. Ф. Ланга, предложившего этот термин, должен отражать первичные биохимические и биофизические изменения при некоторых общих пато­логических состояниях, которые возникают при анемиях, авитаминозах, эндокринных расстройствах и болезнях обмена веществ, общем истощении, обусловленном рядом заболеваний (рак и др.), резком физическом пере­утомлении организма, его кислородной недостаточности, различных инток­сикациях. Дистрофия миокарда как состояние, отражающее изменение течения физиологических биохимических процессов в сердечной мышце, по мнению Г. Ф. Ланга, всегда сопутствует воспалительному процессу в сердечной мышце — миокардиту, а также миокардиосклерозу (атероскле­ротическому, развивающемуся в результате поражения атеросклерозом венечных сосудов сердца, или миокардиотическому, развивающемуся зследствие повторяющихся воспалительных процессов, чаще всего ревма­тического происхождения). В связи с этим при установлении диагноза миокардита или миокардиосклероза нет необходимости еще и в диагнозе «дистрофия миокарда», которым так часто злоупотребляют врачи в повсед­невной практике, обозначая им различные неясные по своему происхож­дению и сущности поражения сердца.

Согласно официальной номенклатуре болезней, термин «дистрофия миокарда» (миокардиодистрофия) должен иметь ограниченное применение и дополнять диагноз основного общего заболевания, обусловившего пора­жение сердца.

Объективные данные при дистрофии миокарда, при которой наблю­дается не только снижение сократительной функции миокарда, но нередко и нарушение его системы, вырабатывающей и проводящей импульсы к сокращению, довольно разнообразны. Степень их зависит главным обра­зом от длительности и степени тяжести основного общего заболевания, обусловившего нарушение нормального течения биохимических процессов в сердечной мышце. Обычно это приглушение или глухость тонов сердца, часто мягкий непостоянный систолический шум, нерезкое раздвоение пер­вого тона, выслушиваемые на верхушке сердца, и другие симптомы. Однако и при наличии этих данных диагноз в основном решает существование указанных общих заболеваний.

Диагноз воспалительного поражения миокарда — миокардита — ста­вится обычно в связи с перенесенным или текущим инфекционным заболе­ванием, так как громадное большинство миокардитов инфекционного про­исхождения. Наиболее частой причиной развития миокардита является ревматизм как инфекционно-аллергическое заболевание, основной причи­ной которого является воздействие стрептококка, обусловившего у ряда людей, в связи с влиянием на нервную систему, изменение иммунобиологи­ческих свойств организма, его реактивности. Сопровождающие миокардит дистрофические изменения иногда весьма выражены и обусловливают глубокие нарушения сердечной мышцы. Альтеративные изменения в мышечных волокнах сердца, являющиеся при многих миокардитах одним из основных проявлений воспаления, могут быть диффузными и очаговы­ми. Проявления нарушений сократительного миокарда выступают на первый план при диффузном или густоочаговом поражении миокарда, а признаки нарушения функции системы миокарда, вырабатывающей и проводящей импульсы,— при очаговых воспалениях миокарда с располо­жением очагов в различных отделах этой системы.                                                                ,

Следует помнить, что ревматический миокардит, так же как и ревма­тический эндомиокардит, нередко встречается без поражения суставов как проявление только кардиальной формы ревматизма. Развитие ревма­тического миокардита особенно часто связано с острыми ангинами, обо­стрением существующего хронического тонзиллита, с катарами верхних дыхательных путей. В этих случаях после перенесенного заболевания появ­ляются общая слабость, одышка, даже при небольшой физической нагруз­ке, иногда боли в груди, сердцебиение, перебои сердца. Размеры сердца у больных миокардитом, как правило, увеличены, верхушечный толчок ослаблен, на верхушке выслушивается непостоянный систолический шум. Сокращения сердца обычно учащены, нередко аритмичны, однако может наблюдаться и брадикардия. При тяжелом поражении миокарда больные страдают от одышки, даже сидя в постели, иногда значительно увеличи­вается печень, выслушивается ритм галопа, появляются отеки. Ревмо­кардит обычно сопровождается субфебрильной температурой, лейкоцито­зом, повышением РОЭ и небольшой анемией.

У подавляющего большинства больных ревматическим миокардитом обнаруживаются и электрокардиографические изменения. Чаще всего это удлинение интервала P—Q свыше 0,2 секунды, синусовая тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, а иногда преходящее мерцание пред­сердий. Отмечаются также изменения желудочкового комплекса, чаще снижение сегмента S — Т, уплощение и даже извращение зубца Г, низ­кий вольтаж зубцов QRS и внутрижелудочковая блокада.

При наблюдении беременных женщин и решении вопроса о возможно­сти продолжения беременности, о методах родоразрешения в связи с сос­тоянием сердечно-сосудистой системы нередко приходится сталкиваться с изменениями миокарда, связанными с гриппозной инфекцией. Грипп нередко весьма отрицательно воздействует на сердечно-сосудистую систе­му. После перенесенной гриппозной инфекции у больных нередко остают­ся явления, характерные для миокардита разной тяжести. У многих лиц, перенесших грипп, остаются симптомы, которые можно объяснить в основ­ном не нарушением сократительной функции миокарда, а инфекционно­токсическим нарушением функции нервного аппарата, регулирующего работу сердца. Эти проявления характеризуются тахикардией, лабиль­ностью пульса, иногда появлением экстрасистолии, болей в области серд­ца, умеренной одышки.

Всякий миокардит, всегда сопровождающийся миокардиодистрофией, требует более пристального внимания, более осторожной оценки деятель­ности сердечно-сосудистой системы, чем только миокардиодистрофия, как при полной компенсации сердечной деятельности, так тем более и при явлениях недостаточности кровообращения.

При наличии миокардита, даже при полной компенсации сердечной деятельности, обязательным становится длительное (в течение нескольких недель, а иногда и месяцев) соблюдение постельного режима. Тем более он показан при наличии даже начальных проявлений недостаточности кровообращения.

Сочетание миокардита и беременности возможно в различные ее сроки. Так, беременность может появиться у женщины, уже болеющей миокарди­том после перенесенного инфекционного заболевания: ангины, катара верх­них дыхательных путей, пневмонии и т. д. Миокардит в результате инфек­ционного заболевания может осложнить беременность в ранние ее сроки (до 10—12 недель), когда еще возможно проведение аборта, или в более поздние.

Вопрос о возможности продолжения беременности должен решаться, как и во всех случаях, когда беременность сочетается с поражением внут­ренних органов, строго индивидуально, в первую очередь в зависимости от срока беременности и тяжести течения миокардита.

Наличие миокардита при беременности в ранние ее сроки, когда воз­можно проведение аборта, является показанием к нему. При беременности более поздних сроков больная должна быть подвергнута длительной тера­пии в стационаре со строгим соблюдением постельного режима и соответ­ствующим лечением. В подавляющем большинстве случаев, как показы­вают наблюдения В. В. Сайковой, при беременности, течение которой ос­ложняется присоединившимся чаще всего ревматическим миокардитом, этим удается добиться уменьшения всех симптомов данного заболевания.

Естественно, что чем раньше начато лечение миокардита, чем раньше удается ликвидировать инфекционное заболевание, очаг инфекции, обу­словивший его развитие, чем более длительный период до наступления родов проводится соответствующая терапия, тем лучше эффект, тем чаще удается довести больную с хорошим или удовлетворительным состоя­нием сердечно-сосудистой системы до окончания беременности и провести роды естественным путем.

В тех случаях, когда в процессе наблюдения за беременной устанавли­вается диагноз не только миокардита, но и эндокардита, наблюдается прогрессирующее изменение клапанного аппарата сердца (появление при­знаков органического порока сердца), следует ставить вопрос о прерыва­нии беременности.

Особенная осторожность должна быть проявлена при установлении диагноза миокардита у больных, уже ранее перенесших эндокардит и имеющих ревматические пороки сердца. У этих больных нередко насту­пают рецидивы эндокардита, эндомиокардита, особенно при наличии ми­тральной болезни.

Лечение беременных, больных миокардитом, должно проводиться в терапевтических стационарах больниц или в так называемых профилакти­ческих палатах акушерских отделений терапевтом совместно с акушером. Наряду со строгим постельным режимом, крайне необходимым особенно в первые недели заболевания, учитывая наиболее частую ревматическую этиологию миокардитов, следует назначать на длительный срок прием аспирина по 2—3 г в сутки, пирамидона по 1,5—2 г или салицилового на­трия до 4 г в сутки. Помимо этого, особенно при тахикардии, показано назначение микстуры с отваром валерьянового корня, небольшим количе­ством брома (2—3 г), настойкой ландыша, адониленом. При болях в области сердца показаны валидол, капли с ментолом в различной модифи­кации, При более тяжелом течении миокардита, с аритмией и явлениями недостаточности кровообращения, следует назначать более энергичную терапию кардиальными средствами, в первую очередь с применением кам­фарного масла, кордиамина или кардиазола, кофеина и т. д. Препараты на­перстянки при миокардите дают малый эффект. При наличии же особых показаний, при значительном ухудшении состояния больных, следует проводить внутривенные вливания строфантина с глюкозой с учетом соот­ветствующих противопоказаний к его применению. Показания к искус­ственному родоразрешению в этом случае по существу те же, что и при недо­статочности кровообращения, связанной с наличием ревматического поро­ка сердца. В основном они определяются отсутствием эффекта от карди­альной терапии.