РЕНТГЕНОТЕРАПИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МАТКИ
Еще в 1908 г. С. Г. Зарецкий применил наружное облучение рентгеновыми лучами при лечении доброкачественых заболеваний матки, а в 1909 г.
М. И. Неменов предложил свою методику лечения миом матки. В годы перед первой мировой войной во всех странах всесторонне разрабатывали методику лучевой терапии, главным образом доброкачественных заболеваний матки. Однако в зарубежных странах рентгеновы лучи при лечении этих заболеваний применяли чрезмерно широко и без достаточных к тому оснований. Это побудило Геннекарта (Hennecart) выступить на Международном рентгенологическом конгрессе в Льеже (1905) с предложением об издании закона, ограничивающего право лечения х-лучами, из-за угрозы обеспложивания женщин и опасности депопуляции страны.Все это естественно вызвало известный скептицизм по отношению к данной методике лечения. Но развитие техники, применение фильтров и дозиметров позволило упорядочить вопросы лучевой терапии и применять ее более рационально и научно обоснованно.
Хорошо известно, что миома матки способна спонтанно уменьшаться после возрастного климактерического прекращения менструаций. По аналогии с этой физиологической предпосылкой сущность лечебного действия рентгеновых лучей заключается в воздействии их на яичники, уменьшении или выключении гормонального влияния на матку и прекращении менструаций с последующим уменьшением опухоли.
Вопрос о происходящих изменениях в яичниках при прямом облучении их рентгеновыми лучами достаточно изучен на животных в ранних работах Л. Л. Окинчица (1906), Хальберштетера (Halberstaiiter, 1905), С. Г. Зарецкого (1908), а также в более поздних исследованиях Гертвига (Hert- wig, 1920), Джентера (Genther, 1931) и др.
В основном результаты экспериментальных исследований по этому вопросу могут быть кратко сформулированы следующим образом.
Наиболее неустойчивым к прямому рентгеновскому облучению является фолликулярный аппарат яичника. Особенно чувствительны созревающие и зрелые фолликулы, а примордиальные — более резистентны, так же как зародышевый эпителий, строма и желтые тела. Чем больше доза облучения, тем более выражены патологические изменения в яичниках, которые наступают не сразу, а постепенно, спустя некоторый период реализации эффекта. Вопрос о роли облучения миомы матки как причине возникновения аменореи теперь не является спорным: относительно небольшие дозы, применяемые при лечении миомы, не могут вызвать гибели резистентных мышечных и соединительнотканных элементов.Известно, что бессимптомные миомы в большинстве не подлежат специальному лечению, а только врачебному наблюдению. Основным показанием к лучевой терапии миом, сопровождающихся кровотечениями у пожилых женщин, являются длительные, обильные, истощающие больную кровопотери, не поддающиеся медикаментозному, гормональному и физиотерапевтическому лечению.
При отборе больных с миомами для лучевой терапии необходимо принять во внимание ряд противопоказаний: наличие подслизистой или субсерозной миомы на ножке, подозрение на злокачественное заболевание матки, сопутствующая миоме опухоль яичника или беременность, острое или подострое воспаление придатков матки, быстрый рост миомы при предположении саркоматозного поражения матки. Перечень противопоказаний можно расширить, но не все они являются бесспорными.
При миоме, по величине соответствующей четырехмесячной беременности и вызывающей боль от давления опухоли на окружающие органы и ткани, предпочтительна операция. Но при отказе больной или при общих заболеваниях, препятствующих операции, может быть использована рентгенотерапия. Надо только учесть, что после такого лечения кровотечения прекратятся и наступит менопауза, но опухоль, особенно очень плотная, будет сокращаться медленно и боли от давления в этот период, хотя и несколько уменьшатся, но полностью не исчезнут.
В редких случаях, примерно через 1 —11∕2 года после облучения, большая миома может сократиться до размеров нормальной матки. Возраст больных, подлежащих лучевой терапии по поводу миомы, должен быть не меньше 43—45 лет.Существенным преимуществом рентгенотерапии перед операцией при соответствующих показаниях является возможность не удалять матку, т. е. избежать осложнений, а иногда и летальных исходов, которые все еще наблюдаются (примерно в 2% случаев).
Из всех видов мено-метроррагий, связанных с нарушением функции яичников, но без видимых патологических изменений со стороны внутренних половых органов, лучевой терапии подлежат только маточные кровотечения, наблюдаемые в климактерическом периоде жизни женщины.
При эссенциальных кровотечениях у молрдых женщин лучевая терапия путем облучения области яичников, как правило, не должна применяться даже в минимальных дозах.
Перед лучевой терапией, особенно при кровотечениях типа метрорра- гий, является обязательным диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием соскоба. Только после исключения злокачественного заболевания приступают к рентгенотерапии, заключающейся в облучении рентгеновыми лучами области яичников.
Длительное время как в Государственном научно-исследовательском институте рентгенологии и радиологии Министерства здравоохранения РСФСР, так и во многих рентгенологических отделениях нашей страны применялась следующая методика рентгенотерапии (Л. Д. Подляшук, 1952). Область расположения яичников облучали двумя передними и двумя задними полями. Физико-технические условия облучения были следующие: напряжение 180 кв, сила тока 4 ма, фильтр 0,5 мм меди и 1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 40—50 см, тубус 10 × 15 см, разовая доза 200 р, суммарная на каждое из 4 полей от 600 до 800 р (в воздухе).
Опыт показал, что у некоторых больных, которые вынужденно получали меньшие дозы, результат лечения был также положительным.
Приняв это во внимание, а также необходимость при доброкачественных заболеваниях матки воздействовать только на фолликулярный аппарат яичника, весьма чувствительный к рентгеновым лучам, методику лечения изменили. Оказалось, что при облучении только двух подвздошных полей спереди с максимальной компрессией брюшной стенки тубусом яичники могут получить эффективную дозу без облучения задних полей. Физико-технические условия, применяемые при этом, следующие: напряжение 180 кв, сила тока 4 ма, фильтр 0,5 мм меди и 1 мм алюминия, кожно-фокусное расстояние 30 см, поле облучения 10× 15 см, однократная ежедневная доза 200 р, суммарная доза по 400—500 р на каждое из двух полей, что на глубине 10 см составляет примерно 40% исходной. При этой методике тубус устанавливают перпендикулярно к подвздошной области, а не скашивают книзу и внутрь.Описанная выше методика лечения нами была применена у 170 больных (1948) в возрасте от 43 лет и старше. Из них у 148 была миома матки (87%) и у 22 — кровотечения в климактерическом возрасте (13%). В 17% случаев рентгенотерапия была использована при больших миомах, достигавших величины матки при 5-месячной беременности.
Лучевая терапия у женщин старше 43 лет считается эффективной, если кровотечения прекращаются и наступает менопауза. Такой положительный результат, по литературным данным, наблюдается в 94—98% случаев. Обычно стойкая менопауза устанавливается после одного — трех менструальных периодов. Облучение больных в первую половину межменструального периода способствует более быстрому прекращению менструаций. Поэтому всегда надо стремиться, если это возможно, начинать рентгенотерапию в первые дни после менструации.
Вслед за прекращегием менструаций наступает уменьшение матки, а иногда и полное исчезновение миоматозной опухоли. Последнее бывает чаще в том случае, если размеры ее до лечения не превышают величины матки, соответствующей 3-месячной беременности.
Из 148 наших больных, леченных двухпольной методикой рентгенотерапии, опухоль уменьшилась у 53,9%, матка приняла размеры нормальной у 40,8%. По данным А. Л. Каплана (1954), исчезновение миомы наблюдалось у 30—35%, а по Т. М. Троицкой (1937) — у 60% больных.
Известно, что у практически здоровых женщин в возрасте от 45 лет и старше после прекращения менструаций могут наступить явления климактерического невроза. Иногда такие явления продолжаются много лет, временами обостряясь без видимой как будто причины.
После рентгенотерапии по поводу доброкачественных заболеваний матки такие выраженные явлен ия климактерического невроза наблюдаются у 28,9% и умеренные — у 35% больных (Е. П. Иваницкая).