РЕДКИЕ ФОРМЫ ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Интерстициальная трубная беременность принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точное рас­познавание этой разновидности до операции обычно не удается.

В.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с интерстици­альной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступали в клинику с явлениями ост­рого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями маточной стен­ки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В резуль­тате этого последнее является более мощным, чем при развитии беремен- HOCTH в истмической и ампулярной частях трубы. Интерстициальная бере­менность чаще всего нарушается на III-V месяце. Обычно при этом про­исходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сократительной функции маточной стенки вслед­ствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при пре­рывании интерстициальной беременности обращает внимание и Тэт (Tait).

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беремен­ности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незна-

Рис.

чительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной бере­менности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в полость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беременности, уста­навливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата, являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного раз­вития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круг­лая маточная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части взду­тия угла матки и расположены на пораженной стороне выше, чем на сторо­не, где развивается межуточная беременность (признак Pyre—Симон); плодовместилище имеет широкое основание, являясь как бы продолже­нием угла матки; на границе между опухолью и маткой имеется борозда (перехват), на что указывает М. С. Малиновский (рис. 41).

За интерстициальную беременность говорит полная подвижность мат­ки, безболезненность сводов влагалища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во время операции перфорационное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно смешать его с прободным отверстием при искусственном аборте. Однако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячиванием одного из углов и неизмененные ворсины, высту­пающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истин­ного положения дела (рис. 42). При неясности происхождения перфора­ционного отверстия можно применить зондирование, которое покажет, имеется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовместилище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагности­руется.

Рис. 42. Разрыв плодовместилища при интер­стициальной беременности.

менности может быть высказа­но предположение о развитии последней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция со­стоит в клиновидном иссечении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 43). При этом иног­да вскрывается и маточная по­лость. Стенка матки ушивается в два этажа кетгутовыми шва­ми, перитонизируется с по­мощью круглой связки. В по­рядке исключения, особенно при повторной внематочной бе­ременности и удовлетворитель­ном состоянии больной, может быть применена имплантация трубы в матку. При этом пред­варительно иссекается плодо- вместилище и имплантируется

оставшийся неизмененным от­резок трубы.

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда приходится при- ■ менять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явления перито-

Рис. 43. Операция при интерстициальной беременности. После клиновидного иссече­ния плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы на разрев маточной стенки накладываются в 2 этажа кетгутовые швы.

size=2 color=black face="Times New Roman">неального шока при разрыве плодовместилища, необходимо начинать пе­реливание крови и противошковых жидкостей перед операцией, произво­дя его капельным методом.

Беременность в рудиментарном добавочном роге матки встречается редко. В этом случае плодовместилище не является продолжением матки, как это бывает при интерстициальной бе­ременности, а определяется в виде отдельного образования и связано с нормальным рогом матки ясно выраженной ножкой на уровне внутрен­него зева. Труба при беременности в рудиментарном роге матки на всем протяжении оказывается нормальной; место отхождения придатков и круглой связки расположено у основания плодовместилища, т. е. гораздо ниже, чем при интерстициальной беременности. При исследовании жен­щины с беременностью в зачаточном роге матки определяется рядом с бе­ременным рогом другой, небеременный, который расположен наискось, отклоняется постепенно в сторону, бывает меньшей величины и более плот­ной консистенции. Между обоими рогами определяется перемычка, распо­ложенная в области перешейка. В 85% случаев ножка не канализирована («замкнутый» рог), как указывает М. С. Малиновский. Прогрессирующая беременность в зачаточном роге редко диагностируется, и правильные диа­гнозы до операции ставятся приблизительно лишь в 15% всех случаев, в остальных же обычно предполагается наличие трубной, преимущественно интерстициальной беременности, беременности и фибромиомы или кистомы яичника. При неясности в диагнозе следует выжидать, следя за ростом обнаруженной «опухоли». При пальпации определяются ясные сокращения плодовместилища при наличии «пустой» матки, имеющей меньшие размеры и более плотную консистенцию. Боли отсутствуют, плодовместилище под­вижно.

Беременность в зачаточном роге возникает при наружном передвиже­нии яйца и протекает по типу эктопической беременности. В беременном роге развивается довольно мощная децидуальная оболочка, мускулатура гипертрофируется. Развитие децидуальной оболочки наблюдается и во втором, небеременном роге.

Беременность в зачаточном роге прерывается по типу наружного раз­рыва плодовместилища. Клиническая картина при этом напоминает тако­вую при разрыве матки во время беременности, сопровождаясь явлениями внутреннего кровотечения и шока.

Лечение оперативное и заключается в иссечении только беременного рога вместе с его трубой. Отсеченную от удаляемого рога круглую связку подшивают ко дну оставшегося второго рога матки.

Яичниковая беременность (рис. 44) встречается очень редко. Бовинг (Boving) до 1923 г. собрал в литературе IOO случаев. К. К. Скробанский и др. случаи обильных кровотечений из желтого тела склонны рассматривать как нераспознанную яичниковую беременность. А. Д. Аловский при микроскопических исследованиях не подтвердил та­кого мнения и из 1134 оперированных случаев внематочной беременности только в 2 (0,2%) поставил диагноз яичниковой беременности. Различают интрафолликулярную яичниковую беременность (яйцо развивается внутри фолликула), эпиовариальную (яйцо прививается на наружной поверхнос­ти яичника) и интерстициальную (яйцо погружается в строму яичника).

Яичниковая беременность чаще всего прерывается на 6—8-й неделе по типу наружного разрыва плодовместилища с кровоизлиянием внутрь последнего и гибелью яйца. При яичниковой беременности описаны более частые случаи донашивания до срока, чем при других разновидностях вне­маточной беременности. Донашиванию яичниковой беременности способ-

ствует следующее: наличие обильной сосудистой сети, относительно боль­шая полость при имплантации яйца внутри фолликула и способность яич­никовой ткани к быстрой и чрезмерной пролиферации клеточных элементов.

Рис.

1 — яйцевая полость; 2 — ворсинки хориона; з — место разрыва яйцевого мешка; 4 — отверстие желтого тела с отложениями фибрина; 5 — дивертикулы желто­го тела; в — фолликулы; 7 — hilus ovarii; 8 — кровя­ные свертки; 9 — яйцевой мешок, образованный стен- ^j кой желтого тела.

Разрыв плодовместилища при яичниковой беременности, которая обычно диагностируется как трубная, сопровождается симптомами внут­реннего кровотечения и не- ритонеального шока. При операции удаляют плодовмес- тилище, яичник и трубу. То­пическая диагностика до чре­восечения невозможна. Ос­новными признаками доно­шенной яичниковой беремен­ности являются наличие на стороне плодовместилища не­измененной фаллопиевой тру­бы, непосредственный пере­ход яичниковой ткани в стенку плодовместилища и переход собственной связки яичника на последнее, что должно быть подтверждено микроскопическим исследо­ванием (И. Л. Брауде).

имплантацию яйца на брюшине можно только в ранние стадии беремен­ности; в пользу этого говорит наличие функционирующих ворсинок на брюшине, отсутствие в трубах и яичнике микроскопических признаков беременности (М. С. Малиновский).

Чаще развивается вторичная брюшная беремен­ность; при этом яйцо первоначально прививается в трубе, а затем, по­пав в брюшную полость при трубном выкидыше, имплантируется вновь и продолжает развиваться. Плод при внематочной беременности поздних

Брюшная бере­менность бывает пер­вичной и вторичной. Крайне редко отмечается первич­ная брюшная бере­менность, т. е. такое состояние, когда плодное яй­цо с самого начала привива­ется к одному из органов брюшной полости (рис. 45). В последние годы описано несколько достоверных слу­чаев. Доказать первичную сроков нередко имеет те или иные уродства, возникающие в результате неблагоприятных условий для его развития. По Винкелю, Ли (Gordon Ley), из выживающих плодов половина имеет те или иные уродства. М. С. Малиновский, Зиттнер (Sittner) считают, что частота уродств плода преувеличена и составляет не более 5—10%.

Зиттнер, анализируя 112 собранных случаев внематочной беремен­ности поздних сроков, отмечает, что 59 новорожденных умерли в первые 4 недели и 14 — в первый год жизни. Летальность детей, по его данным, за первый год жизни достигала 60%, а по сведениям других авторов, ко­лебалась от 50 до 76%.

При брюшной беременности в первые месяцы определяется опухоль, расположенная несколько асимметрично и напоминающая матку. В отли­чие от матки плодовместилище при внематочной беременности не сокра­щается под рукой. Если удается определить при влагалищном исследова­нии матку отдельно от опухоли (плодовместилища), диагноз облегчается. Но при интимном сращении плодовместилища с маткой врач легко впадает в ошибку и ставит диагноз маточной беременности. Следует иметь в виду,

что опухоль чаще всего шарообразной

Рис. 45. Первичная брюшная бере­менность.

1 — матка; 2—прямая кишка; з — яйцо.

женщине. Отсутствие аппетита,

или неправильной формы, ограничена в подвижности и имеет эластическую кон­систенцию. Стенки опухоли тонкие, при пальпации не сокращаются, и части пло­да иногда поразительно легко определя­ются при исследовании пальцем через влагалищные своды.

Если исключается маточная бере­менность или плод погиб, может быть применено зондирование полости матки, позволяющее уточнить ее размеры и по­ложение.

Вначале брюшная беременность мо­жет не вызывать особых жалоб со сто­роны беременной женщины. Но по мере развития плода появляются в большин­стве случаев жалобы на постоянные, мучительные боли в животе, являющие­ся результатом спаечного процесса в брюшной полости вокруг плодного яйца, вызывающего реактивное раздраже­ние брюшины (хронический перитонит). Боли усиливаются при движении плода и причиняют мучительные страдания бессонница, частая рвота, запоры ведут к истощению больной. Все ука­занные явления бывают особенно ярко выражены, если плод после разры­ва оболочек находится в брюшной полости, окруженный спаявшимися вокруг него кишечными петлями. Однако бывают случаи, когда боли носят умеренный характер.

К концу беременности плодовместилище занимает большую часть брюшной полости. Части плода в большинстве случаев определяются под брюшной стенкой. При пальпации стенки плодовместилища не сокращают­ся под рукой и не становятся более плотными. Иногда удается определить отдельно лежащую, несколько увеличенную матку. При живом плоде опре­деляются его сердцебиение и движения. При рентгенографии с наполне­нием матки контрастной массой выявляется величина полости матки и ее соотношение с расположением плода. При донашивании внематочной, в частности брюшной, беременности появляются родовые схватки, но рас­крытие зева не наступает. Плод погибает. Если наступает разрыв плодо­вместилища, развивается картина острого малокровия и перитонеального шойа. Опасность разрыва плодовместилища больше в первые месяцы раз­вития беременности, а в дальнейшем уменьшается. Поэтому ряд акушеров, стремясь получить жизнеспособный плод, считают возможным в тех слу­чаях, когда беременность превышает VI—VII месяцев и больная нахо­дится в удовлетворительном состоянии, выждать с операцией и делать ее близко к предполагаемому сроку родов [В. Ф. Снегирев, А. П. Губарев, Пинар (Pinard), Секонд (Second), Френкель (Fraenkel) и др.].

□ 11 Рук. по акуш. и гинек.,т. III

М. С. Малиновский на основании своих данные считает, что операция в конце прогрессирующей внематочной беременности технически не труд­нее и сопровождается не менее благоприятными результатами, чем в ран­ние месяцы. Однако большинство авторитетных акушеров-гинекологов, как отечественных, так и зарубежных, полагают, что при всякой диагности­рованной внематочной беременности должна немедленно производиться операция.

Разрыв плодовместилища при поздних сроках беременности представ­ляет огромную опасность для жизни женщины. Вэр (Ware) указывает, что летальность матерей при поздних сроках внематочной беременности составляла 15%. Своевременный диагноз до операции позволяет снижать летальные исходы у женщин. В литературе описан ряд случаев, когда раз­витие внематочной беременности прекращалось, из матки выделялась отпа­дающая оболочка, начинались регрессивные явления и наступали регуляр­ные менструации. Плод подвергается в таких случаях осумкованию, муми­фицируется или, пропитываясь солями кальция, окаменевает. Такой ока­менелый плод (дитопедион) может находиться в брюшной полости долгие годы. Описан даже случай пребывания литопедиона в брюшной полости в течение 46 лет. Иногда погибшее плодное яйцо подвергается нагноению, п абсцесс вскрывается через брюшную стенку, во влагалище, мочевой пу­зырь или кишечник. Вместе с гноем через образовавшееся свищевое отвер­стие выходят части распадающегося скелета плода.

При современной постановке медицинской помощи подобные исходы внематочной беременности являются редчайшим исключением. Наоборот, стали чаще опубликовываться случаи своевременного диагноа внематочной беременности поздних сроков.

Операция при прогрессирующей брюшной беременности, производи­мая путем чревосечения, представляет значительные, а иногда и большие трудности. После вскрытия брюшной полости рассекают стенку плодо­вместилища и извлекают плод, а затем удаляют плодный мешок. Если пла­цента прикреплена к задней стенке матки и листку широкой связки, то ее отделение не представляет больших технических трудностей. На крово­точащие места накладывают лигатуры или обкалывающие швы. Если кро­вотечение не останавливается, приходится перевязывать на соответствую­щей стороне основной ствол маточной артерии или же подчревную арте­рию. При сильном кровотечении до перевязки указанных сосудов помощ­ник должен прижать рукой брюшную аорту к позвоночнику. Наибольшие трудности представляет отделение плаценты, прикрепленной к кишечнику и его брыжейке или печени. Операция при внематочной беременности позд­них сроков доступна только опытному хирургу и должна заключаться в чревосечении, удалении плода, плаценты и остановке кровотечения. Опе­рирующий должен быть готов произвести резекцию кишки, если плацента прикреплена к ее стенкам или брыжейке и по ходу операции в этом воз­никнет необходимость. В прежние времена из-за опасности кровотечения во время отделения плаценты, прикрепленной к кишечнику или печени, применялся так называемый метод марсупиализации. При этом края плодного мешка или его части вшивали в брюшную рану и в полость мешка вставляли тампон Микулича, покрывающий оставшуюся в брюш­ной полости плаценту. Полость постепенно уменьшалась, происходило медленное, в течение 1—2 месяцев, выделение некротизирующейся пла­центы.

Способ марсупиализации, рассчитанный на самопроизвольное оттор­жение плаценты, является антихирургическим, при современных условиях он может быть применен опытным оператором лишь в крайнем случае, а также при том условии, если операцию производит в порядке неотложной помощи недостаточно опытный хирург. При инфицированном плодовмес- тплище марсупиализация является показанной.

Майнэрс (Mynors, 1956) пишет, что при внематочной беременности поздних сроков часто оставляют плаценту in situ, закрывая брюшную рану. При этом плацента в течение нескольких месяцев обнаруживается при пальпации [Робинсон (Robinson), Кинг (King), Вэр и др. 1, реакция же Фридмана на беременность становится отрицательной через 5—7 недель (Вэр).

Во время операции при поздней прогрессирующей внематочной бере­менности, несмотря на хорошее состояние больной, необходимо заранее приготовиться к проведению трансфузии крови и противошоковых меро­приятий.

В процессе операции может возникнуть внезапно сильнейшее кровоте­чение, и задержка в оказании срочной помощи увеличивает опасность для жизни женщины.