Пробная пункция
Выяснение характера содержимого брюшной полости путем пробной пункции имеет при некоторых заболеваниях важное диагностическое значение. Пункцию производят со стороны влагалища («снизу»).
Применявшаяся в прошлом пункция через переднюю брюшную стенку («сверху») в настоящее время почти совершенно оставлена, так как может вести к серьезным осложнениям (инфекция, ранение органов брюшной полости и крупных сосудов, рассеивание частиц опухоли, гноя и др.). Пункцию со стороны брюшной стенки (передней и задней) применяют изредка при обширном распространенном нагноении тазовой клетчатки с образованием гнойных очагов за пределами малого таза («plastron abdominale», паранефрит и др.). В подобных случаях пункция служит не только для распознавания патологического процесса: игла, введенная в гнойный очаг, является удобным проводником для его вскрытия; установив наличие гноя, шприц удаляют и по игле рассекают скальпелем капсулу гнойника.Основным видом пункции в гинекологической практике является пробный прокол через задний свод влагалища (рис. 27). Этот путь введения иглы предпочтителен, так как: 1) жидкости (кровь, гной и др.) обычно накапливаются в отлогих отделах брюшной полости (в частности, в маточно-прямокишечном углублении), непосредственно соприкасающемся со стенкой заднего свода влагалища; 2) пункция через задний свод менее травматична и менее опасна в отношении занесения инфекции и ранения окружающих органов.
Не допускается производство пункции через передний влагалищный свод (возможность ранения мочевого пузыря) и через боковые своды (возможность ранения мочеточников и крупных сосудов).
Пункция заднего свода применяется с дифференциально-диагностической целью при следующих заболеваниях:
1) внематочная беременность;
2) воспалительные мешотчатые опухолевидные образования труб и яичников, фиксированные в малом тазу;
6 Руководство по акушерству
3) экссудативные воспалительные заболевания тазовой брюшины и клетчатки.
Тщательным бимануальным влагалищным исследованием уточняют локализацию выпячивания заднего свода, очагов размягчения, флюктуацию.
Больную подготовляют по правилам, установленным для хирургического вмешательства. Влагалище протирают спиртом и раскрывают ложкообразными зеркалами. Шейку матки и влагалищные своды повторно обрабатывают спиртом и смазывают йодной настойкой. Заднюю губу шей-
Рис. 27. Пункция через задний свод влагалища (по В. И. Бо- дяжиной и К. Н. Жмакину).
ки матки подтягивают пулевыми щипцами кпереди, чем достигается более полное расправление заднего свода. Подъемник удаляют. Задним зеркалом оттесняют прямую кишку возможно больше кзади; это предупреждает опасность ранения кишки иглой и особенно скальпелем при последующей кольпотомии, потребность в которой нередко возникает непосредственно после пункции.
Наиболее безопасным для проведения иглы участком заднего свода является пространство между расходящимися в косом направлении крестцово-маточными связками. Иглу вводят параллельно задней стенке матки, несколько кпереди. Проведение иглы кзади опасно ввиду возможности ранения кишечника и крупных сосудов. Пункцию производят обязательно под контролем зрения.
Характер пунктата, определяемый макроскопически, нередко позволяет распознать в неясных случаях трубную беременность и поставить диагноз воспалительных заболеваний органов малого таза. Кровь при пункции может быть получена и при отсутствии эктопической беременности, если игла проникает в просвет кровеносного сосуда (чаще венозного). Диагностическое значение при этом имеет цвет и характер крови: более темная кровь, особенно содержащая мелкие сгустки,— признак трубной беременности. В то же время при несомненной внематочной беременности пункция может оказаться отрицательной, если кровоизлияние (haemato- cele retro-uterina) давнее и состоит из оплотневших сгустков или локализуется только в окружности трубы (haematocele peritubaria), куда не всегда удается провести иглу.
При внематочной беременности может быть получен также мутновато-серозный пунктат (околоплодные воды).Обнаружение гноя при перипараметрите нужно рассматривать как признак гнойного расплавления экссудата и как показание к немедленной кольпотомии.
Пункцию производят на различную глубину в зависимости от близости гнойного скопления к стенкам заднего свода.
В целях уточнения диагноза при неясных заболеваниях пунктат подвергают химическому, физическому, микроскопическому и бактериологическому исследованию; при подозрении на туберкулез производят заражение пунктатом морских свинок.
По окончании пункции (если сразу же не переходят к кольпотомии) пулевые щипцы снимают, шейку матки и задний свод смазывают йодной настойкой, зеркала удаляют из влагалища. Больную снимают с операционного стола и на коляске перевозят в палату, где она должна находиться в условиях постельного режима не менее 3—4 дней.
К пункции относится также и парацентез, применяемый у гинекологических больных с целью эвакуации из брюшной полости асцитической жидкости при злокачественных новообразованиях и других заболеваниях, сопровождающихся резким расстройством кровообращения. Парацентез производят по правилам общей хирургии.