ПОЛОЖЕНИЕ ПЛОДА В МАТКЕ В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ

size=2 color=black face="Times New Roman">Нормальным и наиболее часто встречающимся положением (situs) плода в матке в конце беременности является продольное с головкой, обращенной вниз и расположенной над входом или во входе в таз (рис.

Рис. 77. Наиболее частое по­ложение плода в матке в конце беременности.

В конце беременности продольное положение плода встречается в 99,5 %, поперечное и косое — в 0,5%. При продольном положении плода пред­лежание (praesentatio) головкой имеет место в 96—96,5%, тазовое — в 3,5—3% (И.Ф. Жорданиа, М. С. Малиновский, Г. Г. Гейтер, А. И. Петченко).

Кроме положения плода в матке, различают его позицию (positio), которая определяется отношением спинки плода it правой или левой сторо­не тела матери. Если при продольном поло­жении плода его спинка обращена влево, го­ворят о I (или левой) позиции (встречается в ²∕₃ случаев); если спинка плода обращена вправо, говорят о II (или правой) позиции (встречается в ¹∕₃ случаев). При поперечном и косом положении плода позицию плода оп­ределяют не по спинке, а по головке: если она обращена влево, говорят о I позиции, если вправо,— о II позиции.

Имеет клиническое значение отношение спинки плода к передней и задней стенке мат­ки, которое характеризует вид (visus): если спинка обращена кпереди, вид передний, если кзади, вид задний, если же она смотрит пря­мо в сторону, вправо или влево, вид средний.

Находясь в полости матки, плод имеет определенное членорасположение (habitus). Для нормального членораспо- ложения плода при продольном его положении и затылочном ’■предлежа­нии типично следующее: спинка немного выгнута, головка согнута, ее подбородок соприкасается с грудкой, ручки скрещены на груди, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, зна­чительно реже — вытянуты вдоль туловища.

В результате такого членорасположения плод принимает овоидную или яйцевидную форму, занимая в полости матки наименьшее пространство и примерно соответствуя ее форме.

Уже давно многих исследователей интересовал вопрос, какими причи­нами обусловлено нормальное положение, предлежание и членорасположе­ние плода и возникновение тех или иных отклонений. Несмотря на большое число предложенных теорий и предположений, этот вопрос остается окон­чательно невыясненным. Тем не менее высказывания по этому вопросу представляют большой теоретический и клинический интерес.

Казалось, в область истории должна была отойти теория тяготения Аристотеля, согласно которой продольное положение плода с головным предлежанием возникает потому, что головка плода, взвешенная в около­плодной жидкости, как самая крупная и тяжелая часть тела опускается книзу. Однако в недавнее время эта теория нашла отклик в заслуживающей внимания концепции И. И. Яковлева и В. А. Петрова.

Пользуясь методом математического анализа и разбирая основные факторы, играющие роль в возникновении того или иного положения плода, они пришли к сле­дующему заключению.

И Руководство по акушерству

Пребывание плода в околоплодной жидкости позволяет рассматривать его как плавающее тело, положение которого стоит в прямой зависимости от срока беременно­сти.

На создание положения тела плода действует ряд сил и в первую очередь сила тяжести (Q), по величине равная весу плода, и подъемная сила плода (P), величина которой определяется весом жидкости, вытесненной плодом. C ростом беременности увеличиваются размеры плода, а стало быть, и P и Q.

Считая, что в нормальных условиях, при нормально развивающейся беременности на плод действуют две силы — сила тяжести (Q) и подъемная сила (P), И. И. Яков­лев и В. А. Петров установили между ними следующую математическую зависимость:  где d∣lang=RU> — плотность (удельный вес) тела плода,

V    — объем тела плода.

где d₂ — плотность (удельный вес) околоплодных вод,

V    — объем тела плода.

Если d_l равно d₂, тогда Q будет равно Р. Это означает, что сила тяжести окажется равной подъемной силе. В таком случае плод будет свободно плавать в околоплодной жидкости.

Если d₁ больше d₂, тогда Q будет больше Р.

Отсюда вытекает, что плавучесть плода определяется соотношением плотностей (удельного веса) тела плода и околоплодной жидкости.

Что же наблюдается при развивающейся беременности? Известно, что с возраста­нием беременности плотность тела плода увеличивается значительно, в то время как изменение удельного веса околоплодной жидкости колеблется сравнительно мало. Это видно из соответствующих исследований С. П. Виноградовой. Таким образом, если в начале беременности плод можно рассматривать как свободно плавающее тело (Q=P), то с развитием беременности в связи с увеличением размеров плода (d₁ )> d₂ ) сила тяжести становится больше подъемной силы (Q>P) и плод начинает опускаться.

Кроме того, надо учесть еще одно важное обстоятельство. Когда плод является свободно плавающим телом, распределение массы в теле плода более или менее равно­мерно. Это приводит к тому, что сила тяжести (Q) и подъемная си­ла (P) имеют общую точку приложения (рис. 78, а). При таком распределении сил плод находится в состоянии безразличного равновесия. Если он по какой-либо причине изменит свое расположение в околоплодной жидкости, то в этом положении и останется до тех пор, пока какая-либо новая причина не выведет его из занимаемого им положения.

C ростом беременности и ростом плода, помимо ограничения свободного плавания плода в околоплодной жидкости, происходит нарушение равномерности в распределе­нии массы тела плода, связанное с неравномерным развитием его отдельных органов. Это означает, что сила тяжести (Q) и подъемная сила (P) н е будут иметь общую точку приложения.

Таким образом, плод от состояния безразличного равно­весия (до V месяцев беременности) переходит в состояние устойчиво­го равновесия (до VII месяца беременности), располагаясь продольно с головкой, обращенной книзу. C VII месяца беременности положение плода начинает зависеть от соотношения размеров плодного мешка и плода, так как к этому времени плод по своим размерам значительно превосходит количество околоплодных вод. C этого времени по­ложение плода начинает регулироваться стенками матки. При уклонении плода от продольного положения его давление на стенку матки, достигнув известной величины, вызывает ответную реакцию: стенка матки начинает сокращаться и тем самым коррек­тировать положение плода.

Наконец, по мере приближения к моменту родов на внутриутробное положение плода оказывает влияние архитектура костного таза (фиксирующее влияние кольцево­го входа в таз).

Возникновение тазово­го предлежания, по И. И. Яковлеву и В. А. Петро­ву, является следствием по­нижения возбудимости мат­ки, в результате чего нару­шаются условия для кор­рекции положения плода. Понижение же возбудимос­ти матки может возникнуть на почве: 1) изменений в нижнем сегменте матки; 2) недостаточности мышечной структуры, зависящей от конституциональных осо­бенностей организма (ин­фантилизм); 3) растяжения и дряблости мышц брюшно­го пресса и 4) первоначаль­но неправильной формы мат­ки. Равным образом, воз­никновение поперечных и косых положений плода мо­жет быть объяснено также понижением возбудимости матки.

Биофизическая тео­рия Яковлева и Петро­ва заслуживает внима­ния потому, что она,

помимо своей оригинальности, во многих положениях научно обосно­вана точными исследованиями и математическим расчетом. Этим тео­рия выгодно отличается от многих других предположений, лишенных убедительной научной базы. Многие авторы считают, что продольное положение плода в матке в конце беременности есть результат его при­способления к соответствующим пространственным возможностям. Теории приспособления придерживался В. С. Груздев, указывая, что плод меняет свое положением матке, стремясь к совпадению своей оси с длинником мат­ки. Располагает к этому (по А. П. Губареву) изменение формы матки, кото­рая в начале беременности имеет вид уплощенного конуса, в середине — почти шаровидную форму, а в конце — снова конусовидную.

Теории приспособления придерживается и А. И. Петченко. Он объяс­няет ею не только положение плода, но и отчасти частоту головного пред­лежания. Он считает, что объемистость тазового кольца и постоянные дви­жения ножек способствуют тому, что тазовый конец плода устанавливается чаще всего у дна матки, а компактная, соответствующая по форме (овоид) тазовому входу головка «улавливается» костными границами этой части малого таза.

И. Ф. Жорданиа отмечает, что то или иное положение плода возникает под влиянием не одной какой-либо причины, а совокупности их. Однако ведущую роль при этом, по его мнению, играет функциональное состояние матки.

Касаясь вопроса о причине наиболее частого положения плода в матке спинкой вправо или влево, а головкой вниз, И. Ф. Жорданиа пишет, что это зависит от морфологической и функциональной двурогости матки: спинка плода, являющаяся более объемистой частью, чем противоположный его отдел, занимает тот из разделов матки (правую или левую ее половину), который менее развит и потому более податлив; равным образом и голов­ка плода, имеющая больший объем, чем ягодицы, занимает менее-развитый и потому более податливый нижний отдел матки.

По данным И. И. Яковлева и В. А. Петрова, большой процент частоты первой позиции плода у первородящих объясняется различными условия­ми, в которых находятся в брюшной полости правая и левая половины мат­ки. В то время как правая половина матки занимает свободное простран­ство вправо от позвоночника, левая половина лежит между выступающим вперед позвоночником и брюшным прессом. В результате левая половина матки оказывается более узкой, чем правая. Плод в матке располагается таким образом, что подвижные его части (тазовый конец и мелкие части) устанавливаются в самом свободном отделе матки — в правой ее половине, а спинка плода (неподвижная часть) —в левой половине матки. По Г. Г. Гей­теру, [преобладание I позиции плода над II следует искать в ряде механиче­ских моментов, как наклонение матки вправо и поворот ее по своей про­дольной оси-левым краем кпереди. Имеет также значение, по Г. Г. Гейте­ру, то обстоятельство, что при вертикальном положении женщины, в ко­тором она проводит большую часть времени, плод наиболее удобно уме­щается в матке со спинкой, обращенной влево и кпереди.

Таким образом, И. Ф. Жорданиа, И. И. Яковлев и В. И. Петров и Г. Г. Гентер возникновение той или иной позиции плода объясняют приспо­соблением плода к соответствующим пространственным условиям полости матки.

Истмен считает, что положение плода определяется отчасти условиями его роста, а отчасти приспособлением плода к полости матки, в которой он развивается. Изменение положения плода может произойти в зависимости от изменения напряженности брюшной стенки и стенки матки, от изменения количества околоплодных вод и от движений самого плода. Истмен указы­вает, что среди всех объяснений причин преобладания головного предлежа­ния единственно приемлемым является грушевидная форма матки. Однако такую форму она принимает с 32 недель беременности. К этому времени вследствие изменения соотношения между количеством околоплодных вод' и объемом плода в направлении относительного уменьшения количества вод стенка матки теснее прилегает к частям плода. До V месяцев беремен­ности часто встречается поперечное положение плода и тазовое его предле­жание [тазовые предлежания до 30 недель беременности встречаются, по Вартану (Vartan), у одной беременной из 4, а по Ридеру (Ryder) — у од­ной из 6]. В дальнейшем они «исправляются» в результате самоповорота плода. Поэтому Истмен утверждает, что причиной тазовых предлежаний при срочных родах должно быть какое-нибудь обстоятельство, послужив­шее препятствием для физиологического механизма самоповорота.

Смит в возникновении тазовых предлежаний придает большое значение аномалиям развития матки. В таких случаях он наблюдал тазовые предле­жания в 47 % родов. Уэй (Way) полагает, что неполное слияние мюллеровых ходов с наличием перегородки, переходящей в полость матки, является одной из причин повторных родов в тазовом предлежании у одной и той же женщины.

C другой стороны, как утверждает Вартан, аномалии строения матки более распространены, чем роды в тазовых предлежаниях, и они редко являются препятствием для нормального механизма самоповорота.

Большую роль самоповорота в изменении тазового предлежания плода на предлежание головкой отмечает также Вейсман (Weisman). Он подчер­кивает, что до последнего месяца беременности рентгенологическое исследо­вание положения плода очень часто обнаруживает тазовое предлежание, которое, как правило, с приближением срока родов исправляется путем самоповорота плода.

Данные Вейсмана, Вартана, Ридера и др. о большой частоте тазовых предлежа­ний плода при более раннем сроке беременности нашли свое подтверждение в исследо­вании Томпкинса (Tompkins), показавшего, как часто встречаются тазовые предлежа­ния плода при разном его весе (табл. 22).

Таблица 22

Частота тазовых предлежаний плода при разном его весе (в процентах к числу плодов каждой весовой группы)

Томпкинс подверг критическому анализу 911 случаев родов в тазовом предлежа­нии. Он установил, что так называемые классические причины тазовых предлежаний плода встречаются не более чем в 15% случаев (табл. 23). Об этом уже раньше писал Вартан, по мнению которого обычно перечисляемые в учебниках причины возникнове­ния тазовых предлежаний в действительности редко имеют место.

Таблица 23

Причины тазовых предлежаний плода и их частота

(по Томпкинсу)

В работе Томпкинса нашло свое подтверждение и другое указание Вартана о свя­зи тазового предлежания с разогнутым расположением ножек плода. Среди тазовых предлежаний частота разогнутых нижних конечностей оказалась равной, по Вартапу, 56% (в 362 случаях из 651), по Томпкинсу — 63% (в 249 случаях из 397).

Интересно при этом наблюдение Вартана, что легкое надавливание на головку плода вызывает энергичные его движения и часто изменяет вытянутое положение плода.

Томпкинс считает, что одним из непризнанных обстоятельств, которые могут иметь огромное значение для предлежания плода, является его подвижность. Как показали клинические наблюдения Томпкинса, существует прямая связь между вяло­стью шевеления плода и застреванием или заклиниванием плода в тазовом предле­жании.

Вартан, критически разбирая некоторые теории происхождения ягодичного пред­лежания, приводит следующие обоснованные возражения:

1)        утверждение, что узкий таз способствует ягодичному предлежанию, а не предлежанию головой плода, опровергается тем, что предлежание определяется за­долго до того, как плод входит в таз;

2)       утверждение, что меньший объем плода адаптируется в малом конце маткп, опровергается тем, что матка к сроку родов не грушевидная, особенно у многорожавших или при многоводии;

3)        утверждение, что беременность способствует предлежанию головкой, а не ягодичному, опровергается тем, что тазовое предлежание — более распространенное явление в начале беременности, а не в более поздний срок, и что вертикальное положе­ние женщины не всегда постоянное.

Подвергая пересмотру установившийся издавна взгляд на происхож­дение членорасположения плода как на результат его приспособления к соответствующей форме матки, еще в 1919 г. Варнекроз (Warnekros) обратил внимание на то, что обычное описание плода в полости матки с резким сгибанием шеи и конечностей, выгнутой спинкой и т. д. основано на изучении замороженных срезов и других препаратов, в которых матка сжимает плод. На самом деле членорасположение плода в норме, ко вре­мени родов, более свободное; головка находится в промежуточном поло­жении между согнутым и разогнутым, спинка лишь слегка согнута, ко­нечности относительно свободно подвижны.

Как показывают рентгеновские снимки, при достаточном количестве околоплодных вод плод, находясь в матке, производит довольно размаши­стые движения не только конечностями, но и головкой, подбородком и туло­вищем (Е. Бумм).

size=2 color=black face="Times New Roman">Вместе с тем, несмотря на полную свободу движений для плода при многоводии или при беременности до 30 недель, он все же чаще всего при­нимает характерную сгибательную позу. Поэтому объяснить типичное чле­норасположение плода в матке давлением на него со стороны ее стенок не представляется возможным. Такая причина может определить членорас­положение мертвого плода, что и подтверждается на соответствующих рент­генограммах. Положение мертвого плода характеризуется крайними сте­пенями как сгибания, так и разгибания.

Джибберд (Gibbert), специально изучавший этот вопрос, пришел к вы­воду, что нормально членорасположение плода связано с активной мышеч­ной деятельностью плода. Положение каждого сустава зависит от разности между тоническим напряжением антагонистических мышц, независимо от абсолютной величины тонуса каждой из этих мышц. Е. Бумм также счи­тает, что плод лежит в матке согнутым потому, что это положение наиболее соответствует состоянию его костей и сочленений, развитию и иннервации его мускулатуры. Продолжительные и более значительные отклонения от типического членорасположения наблюдаются во время беременности только у мертвых плодов, живые изменяют согнутое положение лишь на корот­кое время, когда делают движения конечностями.

Из всего изложенного относительно причин нормального положения, предлежания и членорасположения плода в матке в конце беременности можно сделать следующий обобщающий вывод. Хотя поставленный вопрос не может считаться окончательно разрешенным, накопилось достаточ­но фактов, свидетельствующих о том, что столь распространенная в пред­ставлении врачей теория приспособления постепенно теряет свои позиции.

На смену этой теории формируется новый взгляд на происхождение положения, предлежания и членорасположения плода, согласно которому ведущее значение приобретают активные движения самого плода и реф­лекторная реактивность матки. Этот биологический процесс «становления» плода в матке происходит в соответствии с законами физики.