Покровы тела
Большие’изменепия происходят при беременности в покровах тела, особенно брюшной стенки, и в клетчатке. По мере роста матки происходит растяжение брюшных стенок женщины, но это растяжение, особенно у первобеременных, не пассивное, так как во всех слоях брюшной стенки наблюдается усиленное крово- и лимфоснабжение, а также серозное пропитывание тканей.
Повышение внутрибрюшного давления вызывает значительные изменения в мышцах брюшной стенки, а также изменение морфологии концевых нервов стенки живота.
Изменения в мышцах жи'вота были изучены Дюрантом (Durante, 1899), Керером (Kehrer 1925), А. И. Брауде (1946), И. Т. Мильченко (1947) и др. :По данным Kepepa, растяжение стенок живота во время беременности приводит к гипертрофии одной группы мышечных пучков, в то время как другая группа подвергается дегенеративным изменениям, заключающимся в исчезновении поперечной исчерченности, надрывах, фрагментации. Эти изменения наступают не ранее VII—VIII месяца беременности. По А. И. Брауде, при беременности наблюдается дегенерация моторных бляшек и концевых нервных волокон, причем дегенерация нервных элементов предшествует морфологическим изменениям мускулатуры стенки живота и диафрагмы.
class=a8 style='text-indent:18.0pt;line-height:92%'>И. Т. Мильченко при микроскопическом изучении тканей передней -брюшной стенки в различные сроки беременности нашел, что в период от ■6 до 12 недель беременности брюшная стенка не претерпевает каких-либо видимых изменений. Первые изменения появляются на 13—14-й неделе и заключаются в образовании диффузных инфильтратов из лимфоцитов и плазматических клеток. На 16—17-й неделе появляется значительный отек в различных слоях передней брюшной стенки. Инфильтрация из диффузной переходит в очаговую. В фасциально-апоневротических листках впервые появляются экстравазаты. На 20-й неделе указанные изменения нарастают, отмечаются в небольшом числе новые капилляры. На 24—25-й неделе, помимо указанных, наблюдаются новые изменения, заключающиеся в регрессивных изменениях стенок сосудов и разрушении отдельных инфильтратов и клеток соединительной ткани. В 33—35 недель отек и инфильтрация тканей усиливаются, сопровождаясь дегенерацией некоторых клеточных групп; уплощается и теряет зубчатость эпидермис; запустевают некоторые кровеносные сосуды; изменяют строение некоторые эластические и мышечные элементы; брюшина значительно утолщается. Наконец, на 39—40-й неделе прогрессивные и регрессивные изменения обнаруживаются с наибольшей силой. Морфологические изменения касаются и нервной ткани; первые из них обнаруживаются уже на 13—14-й неделе: дисхромия, набухание и извилистость некоторых волокон; частичный распад осевых цилиндров обнаруживается в брюшной стенке на 16—17-й неделе. На 19—20-й неделе эти явления нарастают. Количество измененных нервных волокон в мышечном слое меньше, чем в соединительной ткани, и составляет отношение 1:5. В 24—25 недель обнаруживаются явления раздражения элементов периферической нервной системы: выросты и колбообразные вздутия на нервных волокнах. Эти изменения наиболее выражены в коже и наименее в мышцах передней брюшной стенки. Процессы полного невролиза погибших осевых цилиндров заканчиваются на 33—35-й неделе. Наряду с дегенеративными изменениями на 28—33-й неделе в тканях брюшной стенки начинаются явления регенерации периферической нервной системы: появляются первые нервные волоконца, снабженные на концах колбами роста.В результате разрушений элементов периферической нервной системы в тканях передней брюшной стенки за период беременности содержится меньшее количество нервных волокон, чем у небеременной женщины. К 40-й неделе беременности от 1∕5 до 1∕7 нервных волокон передней брюшной стенки подвергается распаду и дегенерации.
По И. Т. Мильченко, такая дезиннервация передней брюшной стенки приводит ее поперечнополосатую мускулатуру к состоянию, сходному с гладкой мускулатурой со свойственной последней способностью к тоническим сокращениям. Этот тономоторный феномен, наблюдаемый на мышцах живота, был описан ранее Шерингтоном при невротомии на мышцах конечностей и Л. А. Орбели на мышцах языка.Белая линия живота у беременных расширяется, превращаясь в широкий апоневроз. В нижней части живота близ лобка, в области ягодиц и молочных желез происходит обильное отложение жира. На местах наибольшего растяжения кожи появляются полосы беременности (striae gravidarum, рис. 83). Эти полосы дугообразной формы, заостряющиеся на концах, похожи на рубцы; цвет их во время беременности розовато-красноватый или синевато-фиолетовый; после родов цвет изменяется в серебристо-беловатый, поверхность полос становится морщинистой. При следующей беременности свежие полосы могут сочетаться со старыми. Локализация этих полос разнообразна: вокруг пупка, в нижних отделах живота, нередко на бедрах, пояснице, на молочных железах. Полосы беременности возникают вследствие быстрого растяжения кожи.
Между развитием рубцов беременности и степенью увядаемости Л. И. Бубличен- ко (1919) были обнаружены следующие соотношения: процент женщин, выглядевших старше своего возраста, тем больше, чем более выражены рубцы беременности, и наоборот. Следовательно, в противоположность повреждениям мышечных тканей при родах развитие рубцов беременности чаще встречается у женщин, выглядевших старше своего возраста, т. е. идет параллельно с развитием внешних признаков изнашиваемости.
Изменения функции вазомоторов кожных капилляров способствуют- возникновению красного дермографизма. Кожные капилляры становятся более проницаемыми для сыворотки крови, что вызывает наклонность к отекам, одутловатость лица.
Секреция потовых и сальных желез увеличивается. Ногти становятся тоньше. В подкожной клетчатке происходит обильное отложение жира.Характерной является пигментация кожи беременных. Пигмент — меланин—придает коже коричневатый оттенок. Пигментация бывает особенно выражена на лице, по белой линии живота, на сосках и околососковых кружках, в подкрыльцовых впадинах, в нахах, на малых губах, а также в области рубцов, если они имеются, и врожденных пигментных пятен. Пигментация лица встречается у 70% беременных, особенно у брюнеток; она располагается в виде пигментных пятен на лбу, висках, переносице, верхней губе и подбородке, напоминая иногда по своей форме бабочку (Chloasma gravidarum) (рис. 84, см. цв. вкл. между стр. 232—233). Пигментация беременных объясняется повышением эндокринной функции надпочечников (аналогия с аддисоновой болезнью).
Некоторое практическое значение имеют изменения пупка. Со второй половины беременности он сглаживается, а в последний месяц беременности обычно выпячивается, что служит одним из диагностических признаков начала X месяца беременности.
У некоторых женщин к концу беременности наблюдается гипертрихоз на лице по белой линии. Рост волос на необычных местах начинается с IV месяца беременности и исчезает через несколько месяцев после родов. Гипертрихоз связан с изменением гормональной функции эндокринных органов и развитием плаценты как органа внутренней секреции.
Довольно характерной особенностью беременных является появление варикозно расширенных вен, особенно часто на нижних конечностях (на голенях и бедрах, но не на стопах), реже в области наружных половых органов, на стенках влагалища, на молочных железах и передней стенке живота. Варикозные расширения вен встречаются не только у рожавших, но у первобеременных, притом с самого начала беременности.
Варикозные расширения вен нижних конечностей представляют собой картину густой сети расширенных подкожных вен, сочетающихся в большей или меньшей степени с варикозными конгломератами, чаще на голенях, реже на бедрах (рис.
85).Как известно, при варикозном расширении вен имеется изменение сосудистой стенки и недостаточность венозных клапанов. Замедленный ток
Рис. 81. Остеофиты беременных (по Штеккелю).
?ис. 82. Расхождение лонных костей у беременной.
Вверху
Рис. 83. Полосы беременных.
— многорожавшая; внизу — нерожавшая.
крови и повышенное венозное давление способствуют местному нарушению обмена, которое может привести к изъязвлению, экземам. Беременность является отрицательным фактором, если имеются предрасполагающие моменты к образованию расширения вен. Однако, как правильно отмечает Штю- бель (Stiibel), не застой является причиной варикозов у беременных, а какие-то иные обстоятельства, например циркулирующие в крови вещества, действующие на венозную стенку или через нервные окончания. Исчезновение расширения вен после родов также может в одинаковой мере подтверждать значение как механического фактора, так и интоксикации. Более достоверным является мнение некоторых авторов (Г. М. Шполянский, Г. Г. Гентер) о влиянии на венозную систему скрытой интоксикации, что позволяет приравнивать тяжелые случаи расширения вен беременных к токсикозам.
Килн (Kieln, 1957) считает, что у 50 % женщин во время беременности появляются варикозные расширения вен, главным образом на нижних конечно- •стях.
Определяющим моментом в возникновении заболевания является недостаточность клапанного аппарата вен
Рис. 85. Варикозные расширения вен нижней конечности.
первичного, чаще вторичного происхождения. Наряду с расширением, особенно у пожилых повторнородящих, отмечаются трофические нарушения в области вен.
Обычно после родов варикозные расширения исчезают, если стенки венне были нарушены. Клейн—сторонник раннего вставания после родов;
терапия антикоагулянтами применяется им только в случаях поражения глубоких вен.
Фабр (Fabre, 1910) и другие авторы указывали на частоту сочетания варикозных вен с резко выраженными рубцами беременности. А. Ю. Лурье (1930) у 88 из 116 беременных с варикозным расширением вен нашел резко выраженные полосы беременности. Он отмечал значительную частоту грыж у беременных при расширении вен. Большинство из исследованных им беременных принадлежали к астеничкам. Что'касается течения беременности и родов у женщин с варикозным расширением вен, то А. Ю. Лурье наблюдал самопроизвольное прерывание беременности в 18%. В родах, прослеженных у 62 женщин с варикозным расширением вен, у 6 рожениц понадобилась операция наложения щипцов и у 9 было кровотечение в последовый или ранний послеродовой период.
А. Ю. Лурье предлагает применять профилактические меры (перевод на облегченный физический труд, ранняя госпитализация в конце беременности и др.). Многие женщины (чаще при повторной беременности) страдают геморроем.