ПАТОГЕНЕЗ ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

Генитальный туберкулез стали усиленно изучать с последней четвер­ти прошлого столетия. В 1886 г. была опубликована Гегаром (A. Hegar) монография, посвященная изучению туберкулеза женских половых орга­нов.

В 1898 г. вышла диссертация И. М. Попова, в которой приводились результаты подобных экспериментов. Автор также констатировал тубер­кулезное поражение ближайших лимфатических узлов при внесении куль­туры через поврежденную слизистую оболочку влагалища; местных пора­жений слизистой оболочки И. М. Попов не наблюдал.

По предложению В. С. Груздева Н. И. Горизонтовым (1909) было проведено всестороннее изучение вопроса о путях развития туберкулеза половых органов; на основании своих опытов Н. И. Горизонтов пришел к заключению, что туберкулез женских половых органов возникает или гематогенно, или в результате перехода инфекции из брюшной полости через абдоминальный конец труб. Гранцов (J. Granzow, 1930) рядом экспе­риментов показал, что восприимчивость у морских свинок к туберкулез­ной инфекции повышается при беременности и особенно в послеродовом периоде. Патогенез внелегочных форм туберкулеза был разработан в рабо­тах В. Г. Штефко, А. И. Струкова и др.

Следует считать установленным, что возникновение генитального туберкулеза происходит гематогенным путем и связано с первичным тубер­кулезом в другом очаге организма; лишь в отдельных случаях мы можем предполагать лимфогенный переход с брюшины.

В качестве иллюстрации можно привести следующую историю болезни.

Больная С-ва, 19 лет, незамужем, поступила в клинику на обследование.

При микроскопическом исследовании маточных труб и матки было найдено: просвет трубы в ампулярной части заполнен казеозными массами, слизистая оболочка совершенно отсутствует; казеозные массы окружены валом туберкулезной грануляцион­ной ткани. Слизистая оболочка матки также разрушена массивными очагами некроти­зирующихся туберкулезных грануляций.

У этой больной имелся прогрессирующий первичный туберкулез, на что указы­вало наличие казеоза в бронхиальных лимфатических железах; развитие туберкулеза маточных труб и матки последовало в период ранней генерализации первичного комп­лекса, так как туберкулезные изменения в трубах имели уже определенную давность.

В большинстве случаев первичная туберкулезная инфекция гениталий возникает в детском возрасте. Еще в 1914 г. Грефе (G. Graefe) описал тубер­кулезные поражения маточных труб и матки в детском возрасте; при этом автор находил казеозные поражения, захватывающие слизистые оболочки.

Связь генитального туберкулеза с первичным инфицированием де­монстрируется нахождением в половом аппарате больных женщин очагов, приближающихся по своему строению к первичным и возникающим при ранней диссеминации, близкой или одновременной с первичным поражением туберкулезом.

Приведем наблюдение.

Больная 3-на, 16 лет, поступила в акушерско-гинекологическую клинику с диа­гнозом кистомы яичника.

При гистотопографическом исследовании левой трубы срез прошел через стенку абсцесса; на внутренней поверхности его располагались казеозные массы, окруженные валом из эпителиоидных лимфоидных клеток, а также туберкулезных бугорков (рис. 72); в стенке абсцесса на гистотопографическом срезе обнаружен круглый обыз­вествленный казеозный очаг, окруженный массивной капсулой (рис. 73).

Рис. 72. Гистотопографический срез части широкой связки и абс­цесса левой трубы. Справа виден инкапсулированный очаг, внизу— поперечный срез трубы в ампулярной части (собственное наблю­дение).

Исследования маточных труб и матки этой больной при помощи гистотопографи- ческих срезов установили, что имевшиеся в половом аппарате изменения носили двоя­кий характер: 1) обызвествленный казеозный очаг, окруженный плотной гиалиновой капсулой; 2) абсцессы в стенке матки и обеих труб. Инкапсулированный очаг прибли­жался по своему строению к первичному; гистологическое исследование стенки этого очага показало инфильтрацию ее различными клеточными элементами. Поэтому сле­дует считать, что из данного очага развились вторичные казеозные очаги в трубах и матке, подвергшиеся размягчению.

Таким образом, в маточных трубах встречаются казеозные, обызвест­вленные инкапсулированные очаги, аналогичные по своей структуре пер­вичным очагам другой локализации.

Выяснено, что после поступления возбудителя туберкулезной инфек­ции в организм до образования первичного комплекса имеется скрытый период туберкулезной бациллемии с симптомами ранней общей интокси­кации; лишь после этого периода наступает фиксация возбудителя с обра­зованием морфологического субстрата в виде первичного комплекса, при­чем локализация последнего может не соответствовать путям внедрения инфекции (легким).

В.

Это наблюдение разрешает давний спорный вопрос о возможности «пер­вичного» генитального туберкулеза. Таким образом, в отдельных случаях

Рис. 73. Обызвествленный казеозный очаг, окруженный плотной гиалиновой капсулой в стенке абсцесса трубы (собственное на­блюдение).

первичный туберкулезный комплекс может локализоваться в половых органах женщины при фиксации в них туберкулезной инфекции в ее пер­вом периоде бациллемии.

Первичный туберкулезный комплекс в женской половой сфере наблю­дали также Бакац (G. Bakacs, 1925) и Киенлин (H. Kienlin, 1934).

Возникновение генитального туберкулеза не всегда может быть по­ставлено в связь с ранней диссеминацией. В некоторых случаях следует предположить о более позднем возникновении генитального туберкулеза в связи с обострением процесса в казеозных лимфатических узлах. Подоб­ная диссеминация может наступить в результате изменения реактивности организма и активизации процесса; в частности, такое изменение реактив­ности может наступить в связи с беременностью.

Генитальный туберкулез — одна из форм гематогенного туберкулеза с преимущественно внелегочной, органной локализацией (А. И. Абрикосов и А. И. Струков); при этом в половых органах могут возникнуть очаги- метастазы в результате прогрессирования первичного туберкулезного комплекса.

Рис. 74. Обызвествленный инкапсулированный казеозный очаг в слизистой части трубы (собст­венное наблюдение).

в половых органах. Очаги-метастазы могут возникнуть в половом аппарате в виде отдельных очагов в мышечной оболочке маточной трубы, при этом слизистая оболочка может не поражаться. В других случаях первично поражается слизистая оболочка, в которой образуются отдельные очаги с казеозным перерождением (рис. 74). Остротекущие очаги-метастазы мо­гут захватывать слизистую оболочку всей ампулярной части трубы, а также слизистой оболочки тела матки.

Возникшие в половых ор­ганах очаги не могут рас­сматриваться как совершен­но изолированные образо­вания и развитие процесса в них — прогрессирование или заживление — обуслов­лено сдвигами в реактивно­сти организма.

некоторое время, когда первичный KOMII-

Дальнейшее развитие ту­беркулезных очагов метаста­зов может быть различным. Они могут обызвествляться и инкапсулироваться, т. е. подвергаться заживлению. В других случаях процесс в очагах прогрессирует и суще­ствует одновременно с пер­вичным легочным комплек­сом. Чаще наблюдается дру­гая картина: возникшие в ма­точных трубах очаги не про­грессируют, а имеют тенден­цию к заживлению; но через леке в легких является уже ликвидированным, туберкулезные очаги-мета­стазы в трубах активизируются. Это бывает связано с изменениями в функциях центральной нервной системы, со сдвигами в аллергических реакциях в пубертатном периоде, при беременности или под влиянием тех или иных неблагоприятных факторов внешней среды.

В этих условиях туберкулезный процесс в половых органах становится доминирующим и сопровождается интоксикацией организма и обширными анатомическими изменениями. А. И. Струков указывает, что тяжелые дест­руктивные изменения при туберкулезе являются результатом глубокого нарушения трофики тканей вследствие происшедших разрушений иниер- вационных механизмов, как центральных, так и периферических.