ОПЕРАЦИЯ РАЗРЫВА ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ (Diruptio Velamentorum ovi)
Полное раскрытие зева шейки матки является основанием для разрыва плодного пузыря. Иногда в зависимости от имеющейся акушерской ситуации одновременно применяют те или иные акушерские операции и пособия.
В отношении искусственного разрыва плодного пузыря при неполном раскрытии зева единой точки зрения не существует.
Большинство акушеров в настоящее время производит искусственный разрыв плодного пузыря при неполном раскрытии шейки матки, руководствуясь только строгими показаниями. К ним относятся: 1) частичное предлежание и низкое прикрепление плаценты; 2) отслойка нормально расположенной плаценты; 3) плоский плодный пузырь; 4) чрезмерная плотность плодных оболочек; 5) тяжелые формы токсемий в родах (эклампсия, нефропатия и др.); 6) многоводие; 7) слабость родовой деятельности, не поддающаяся лечению.Общие показания и условия к разрыву плодного пузыря в течение родового акта приведены в табл. 1.
Таблица 1
Искусственный разрыв плодного пузыря в течение родового акта
| Показания | Условия |
| I. Кровотечение:а) частичное предлежание плаценты б) низкое прикрепление плаценты в) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты | Сглаженная шейка и раскрытие маточного зева не менее чем на 2 поперечных пальца |
| II. Тяжелая форма нефропатии и эклампсия | То же |
| Ш. Многоводие и плоская форма плодного пузыря | То же |
| IV. Плотные оболочки плодного пузыря | Раскрытие зева полное |
| V. Рождающийся плодный пузырь при нахождении предлежащей части плода в полости таза | То же |
Техника операции. Существуют два способа искусственного разрыва плодного пузыря — пальцевой и инструментальный.
Пальцевой способ вскрытия плодных оболочек состоит в разрыве их на высоте схватки (при наибольшем напряжении) путем пробуравливания указательным пальцем или ногтем (А. Я. Крассовский) (рис. 51). Инструментальный разрыв плодного пузыря производят крючком бранши пулевых щипцов под контролем пальца, введенного во влагалище (рис. 52).
Выбор способа вскрытия плодного пузыря зависит от показаний к этой операции и общей акушерской ситуации в каждом отдельном случае. Производить операцию разрыва плодных оболочек при фиксированной предлежащей части можно и пальцем, но такой способ противопоказан при подвижной предлежащей части и особенно при наличии кровянистых выделений.
Вскрытие плодного пузыря пальцем при невставившейся во вход таза предлежащей части, а также при поперечном и косом положении плода может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода; при наличии кровянистых выделений вследствие предлежания плаценты такой способ приводит к увеличению кровопотери ввиду дальнейшей отслойки детского места.
Затруднения, которые встречаются при выполнении этой операции, обусловливаются: а) плотностью оболочек в случаях запоздалого разрыва плодного пузыря; б) недостаточным напряжением нижнего полюса плодного яйца из-за малой подвижности оболочек, вызванной структурноморфологическими изменениями в тканях плодного яйца и в компактном слое эндометрия (И.
И. Яковлев). Количество передних вод может быть так ничтожно, что оболочки кажутся непосредственно прилегающими к поверхности головки плода. В подобных случаях может возникнуть сомнение в целости плодного пузыря. Для решения этого вопроса необходимо пользоваться зеркалами.В силу сказанного искусственный разрыв плодных оболочек при плоском пузыре производят браншей пулевых щипцов, в зеркалах, под контролем зрения, чтобы не повредить предлежащей части. При полном раскрытии зева шейки матки после разрыва плодного пузыря оболочки заправляют за предлежащую часть — головку.
В технике операции искусственного разрыва плодного пузыря, производимой при подвижной предлежащей части (или ее отсутствии), имеет значение также и положение тела роженицы. Она должна лежать на спине с приподнятым тазом. Эти условия уменьшают опасность выпадения пуповины (см. главу VIII).
При многоводии лучше всего производить разрыв плодного пузыря спереди и несколько выше зева. Благодаря этому можно избежать быстрого излития околоплодных вод из матки и тем самым предупредить выпадение мелких частей, пуповины, а иногда и преждевременную отслойку плаценты вследствие резкого понижения внутриматочного давления. G отхождением околоплодных вод предлежащая часть обычно опускается и закрывает образованное отверстие в плодном пузыре. До фиксации предлежащей части не следует извлекать палец, регулирующий истечение околоплодных вод. Опускающаяся с отхождением вод предлежащая часть должна быть фиксирована во входе в таз схватками, возникающими самостоятельно или вызываемыми раздражением матки рукой через наружную брюшную стенку. Иногда с целью фиксации предлежащей части прибегают к дополнительным операциям (наложение кожно-головных щипцов или низведение ножки).
Осложнения. Самым серьезным осложнением несвоевременного разрыва плодного пузыря является нарушение правильного течения родовой деятельности, слабость схваток и потуг, в результате чего удлиняется родовой акт и развивается асфиксия плода. В послеродовом периоде могут развиться инфекционные заболевания у матери и новорожденного. В связи с этим при каждых затянувшихся родах, связанных с несвоевременным разрывом плодного пузыря, необходимо применять антибиотики.