ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОЙ

Исследование гинекологической больной необходимо начинать с под­робного выяснения анамнестических данных. Важное значение имеют об­щие сведения о больной: возраст, профессия, бытовые условия, длитель­ность проживания в данной местности.

Возраст.

Вся жизнь женщины может быть подразделена на следующие периоды:

1)     детство — до 12 лет, 2) период полового созревания — 13—16 лет, 3) период половой зрелости — 17—45 лет, 4) климактерический период — 45—50 лет, 5) старческий период — свыше 50 лет.

Все эти периоды жизни женщины не являются строго ограниченными; они постепенно переходят один в другой: девушка-школьница почти неза­метно для нее превращается в женщину, а взрослая женщина часто не за­мечает, как и когда пришла старость.

Однако каждый из периодов характеризуется определенным уровнем развития женского организма, в соответствии с этим существуют особые возрастные особенности не только в отношении формирования и функции полового аппарата, но, что очень важно, и в отношении его патологии.

Так, гинекологической больной нередко оказывается девочка.

2)    паразитарные заболевания гениталий (чаще глистные инвазии), 3) трав­матические повреждения, 4) врожденные анатомические дефекты мочепо­ловой системы, 5) нейро-эндокринные нарушения (раннее половое созре­вание, аномалии роста и др.).

Особое значение приобретает наблюдающееся иногда инфицирование половых путей девочки. Прежде всего это зависит от недостаточной ана­томической изоляции входа во влагалище и особенно самого влагалища девочки от внешней среды. Такая изоляция осуществляется герметичностью прикрытия большими и малыми губами и девственной плевой, что обуслов­ливает также важное в биологическом отношении постоянство температуры и влажности во влагалище. Большое значение имеет и присущий детскому организму определенный химизм влагалищной среды, повышающий рези­стентность к патогенным возбудителям: преобладание физиологической бактериальной флоры — палочки Дедерлейна, наличие в клетках плоского эпителия гликогена, высокий кислотный титр влагалищного отделяемого (рН=4—4,5).

В то же время покровный эпителий вульвы и влагалища девочки как морфологический субстрат еще не обладает высокой сопротивляемостью, характерной для половозрелой женщины. Вследствие еще не установив­шейся функции яичников во влагалищном эпителии девочки нет достаточ­но развитой многослойности и циклически повторяющихся процессов ороговения и десквамации. Нежный эпителий влагалища девочки по своим морфологическим и функциональным свойствам восприимчив к различным вредным воздействиям; этим отчасти объясняется также длительность и нередкие рецидивы воспалительных заболеваний половых органов у девочек.

Наряду с микробным заражением у девочек можно наблюдать загряз­нение гениталий глистами.

следы расчесов, гноевидные выделения; нахождения в кале глистов (или их яиц) позволяет поставить диагноз.

Особую трудность для диагностики и терапии представляют нейро­эндокринные расстройства у девочек. В этих случаях требуется тщательный опрос матери о воспитании, особенностях окружающей девочку внешней среды, наклонностях, любимых играх, о ее питании, сне. Иногда уже во время такого опроса удается установить, что имеющееся у девочки пато­логическое состояние не органической природы, а стимулируется и.под­держивается экзогенными раздражителями.

В нашу задачу не входит подробное освещение всех видов патологии половой системы у девочек. Мы хотели лишь показать всю важность для гинеколога знакомства со спецификой даже такого, казалось бы, интакт­ного периода жизни женщины, как детство. Подробнее эти вопросы освеще­ны в специальных руководствах (И. И. Богоров и др.).

Большие требования предъявляются к женскому организму в периоде полового созревания. Постепенно усиливающееся взаимодействие гипо­физа, яичников и других эндокринных желез обусловливает анатомическое и функциональное развитие половых органов, полное формирование кото­рых заканчивается к наступлению половой зрелости. В пубертатном перио­де развертываются вегетативная и генеративная функции яичника, наи­более ярким выражением которых является первая менструация.

Оставляя в стороне весь комплекс изменений, возникающих к этому времени в женском организме (нарастающее развитие вторичных половых признаков, появление специфичных черт, характеризующих женский орга­низм и др.), следует подчеркнуть особое значение для психосоматики жен­щины первых менструаций. Появляются новые, волнующие эмоции и пред­ставления; важно вовремя и умело придать им правильную, естественную на пра вленность.

В период менструации женский организм становится более ранимым, менее устойчивым в отношении инфекций, нередко возникающих в резуль­тате нарушения еще не достаточно знакомых девушке гигиенических правил.

В связи с появлением менструаций у девушек может обнаруживаться наличие гинатрезий, приводящих к скоплению крови во влагалище, матке и в трубах (haematocolpos, haematometra, Iiacmatosaipinx), о чем следует вспомнить, если девушка в периоде полового созревания при отсутствии менструации жалуется на периодически повторяющиеся боли внизу живо­та. Осмотр гениталий в сочетании с ректальным исследованием позволяет диагностировать эту патологию.

У некоторых девушек ритм менструальной функции устанавливается не сразу, менструации задерживаются иногда на несколько месяцев, снова появляются и лишь постепенно приобретают характерную для данной жен­щины цикличность. В большинстве таких случаев не требуется никакого вмешательства; при более упорном расстройстве ритма, свидетельствую­щем о нейро-эндокринном нарушении, в частности о недостаточной актив­ности яичников и передней доли гипофиза, уместно применение общеукре­пляющей и стимулирующей гормональной терапии.

face=Georgia>При обследовании девушки в период полового созревания следует также помнить, что новообразования, в том числе и злокачественные,, встречаются не обязательно лишь у пожилых и старых женщин. Опухоли половой системы обнаруживаются иногда и у молодых женщин, девушек и даже детей, у которых отмечается их более быстрый рост.

В 17—18 лет при нормальных условиях наступает половая зрелость. Если женщина и раньше (со времени появления менструации) была способ­на к зачатию, то теперь весь ее организм и родовой канал (таз, мягкие родовые пути) также достаточно оформились для полного осуществления генеративной функции.

В этом периоде жизни женщины особого внимания гинеколога требует анализ различных изменений, возникающих в связи с началом половой жизни и деторождением.

Таким образом, рассмотрение патологических процессов половой системы женщины должно быть тесно увязано с ее физиологическими отправлениями.

В 45—50 лет у женщины начинается очень трудный период ее жизни — климактерий. Постепенное угасание деятельности эндокринных желез, в частности системы гипоталамус — гипофиз — яичник, обусловливает возникновение глубоких нейро-гуморальных сдвигов в женском организ­ме — обменных, дигестивных, циркуляторных.

Нарушение взаимодействия эндокринных желез приводит в связи с нарастающим выключением гормональной функции яичников к последо­вательным расстройствам деятельности щитовидной железы (потливость, нарушение обмена, раздражительность и т. д.), гипофиза (аномалии роста, артрозы и т. д.), надпочечника (колебания кровяного давления, сосуди­стые спазмы, дерматозы) и др. Обычный для женщины двухфазный менст­руальный цикл приобретает однофазный характер. Отсюда потерявшие прежний ритм маточное кровоотделение или даже кровотечения, которые уже не являются менструальными в истинном смысле слова, так как сох­ранилась лишь фолликулиновая фаза, прогестероновая же выпала (анову- ляторный цикл, ановуляторные кровотечения).

Гистологически (при ановуляторных кровотечениях) в матке большей частью определяется значительная гиперплазия эндометрия, возникающая вследствие персистенции фолликула (фолликулов) и длительного воздей­ствия эстрогенов.

Старость — это своеобразное физиологическое состояние, характери­зующееся комплексом пограничных с патологией явлений, возникающих в стареющем организме. Этот период отличается новыми нейро-эндокринны­ми отношениями и характерными изменениями организма (склероз, ухуд­шение кровоснабжения органов, атрофия, морфологический и функцио­нальный регресс).

Резкая потеря тургора и эластичности клетчатки малого таза и мышц тазового дна может приводить к опущению и выпадению половых органов. 3*

Заметно возрастает в старости частота новообразований, особенно злока­чественных. Наряду с глубокими деструктивными процессами в половой системе наблюдаются и выраженные регрессивные изменения во всем ор­ганизме женщины, во всей ее психической и соматической сфере.

Приведенный краткий очерк биологических особенностей, характери­зующих различные периоды жизни женщины, свидетельствует о большом значении для клинициста выяснения возраста больной. Это не только «паспортная» часть истории болезни, а важный биологический показатель общего состояния организма, облегчающий понимание этиологии, пато­генеза и клиники заболевания, а следовательно, и весьма ценный для выбора лечебно-профилактических мероприятий.

Профессия. Важность выяснения профессии больной совер­шенно очевидна. Даже в условиях высоко развитой в СССР охраны труда не на всех предприятиях в полной мере соблюдаются требования санитар­ной техники и профессиональной гигиены. Труд является положительным фактором, стимулирующим и корригирующим развитие и осуществление присущих женщине специфических биологических функций. Но при нару­шении правил охраны труда женский организм может подвергаться воз­действию некоторых профессиональных вредностей, имеющих существен­ное значение в патологии половой системы. Из профессиональных факто­ров, вредно действующих на половой аппарат женщины, следует отметить длительное вынужденное положение тела во время работы (стоячее, сидячее, в постоянном движении и т. д.), недостаточное освещение рабочего места, неблагоприятный микроклимат (высокая или низкая температура воздуха, влажность, наличие вредных примесей и т. п.).

Некоторое значение может иметь возможное при большой запыленности окружающей среды проникновение производственной пыли во влагалище у работниц горнорудной промышленности, у текстильщиц и др.

Большого внимания заслуживает дальнейшее изучение вопросов о влиянии различных химических веществ, а также явлений вибрации, радиационного излучения на женский организм. Подробное выяснение всех этих и других относящихся сюда данных помогает врачу правильно оценить жалобы больной и решить вопрос об этиологии и патогенезе заболе­вания. Например, нередко обнаруживаемые у женщин застойные явления в малом тазу (stasis congestiva pelvica) возникают в связи с особенностями профессии (сидячий труд и др.). Вследствие переполнения кровью матка становится отечной, увеличивается в размерах; некоторую пастозность при­обретают и другие органы (трубы, влагалище, клетчатка); нарушение ге­модинамики ведет к возникновению ряда болезненных явлений (гиперсек­реция, расстройства менструального цикла гиперменорейного типа, боли внизу живота, в крестце и др.). Лечащий врач, недостаточно знакомый с профессией больной, обычно рассматривает такие заболевания как инфекционные; ставится диагноз метроэндометрита, назначается соот­ветствующая терапия, которая, однако, стойкого улучшения не дает и дать не может, так как прежде всего необходима коррекция условий работы больной.

Длительное лечение кольпитов у работниц с применением антибиоти­ков и других современных методов терапии иногда остается безуспешным, так как воспалительный процесс влагалища может поддерживаться про­никающей ' в половые пути производственной пылью. Конечно, в этих слу­чаях нужны не антибиотики, а соответствующие санитарно-профилакти­ческие мероприятия. Подобные примеры можно было бы умножить, но едва ли в этом имеется необходимость. Каждый патологический процесс подлежит рассмотрению в аспекте взаимодействия организма и внешней среды; производственным вредностям принадлежит одно из главных мест среди влияющих на организм экологических факторов.

Бытовые условия. Клиническое значение бытовых условий (жилище, питание и др.) общеизвестно. При опросе больной необходимо выяснять характер ее домашней работы, обремененность уходом за детьми, гигиеническую обстановку жилища, условия для сна и отдыха.

Длительность проживания в данной мест­ности. Важное значение для понимания сущности рассматриваемого заболевания и его терапии имеет знакомство с краевыми особенностями местожительства больной. К сожалению, этому вопросу часто не уделя­ется достаточного внимания. Между тем в ряде мест (Средняя Азия, Казах­стан, северные районы и др.) организм подвергается постоянному воз­действию некоторых небезразличных для него факторов внешней среды (жаркий или очень холодный климат, резкие изменения температуры воздуха в течение суток, высокая влажность, повышенная или недостаточ­ная инсоляция, большие колебания барометрического давления и др.).

В районах, где основным источником снабжения населения водой яв­ляются горные реки, имеется дефицит йода, ведущий наряду с другими струмогенными факторами к появлению зобной эндемии.

В периоде акклиматизации в таких местностях иногда возможны болезненные расстройства сердечно-сосудистой деятельности и нейро­эндокринные нарушения, на фоне которых могут возникать или обост­ряться ранее существовавшие заболевания половой системы женщины. Медицинская география составляет важную для врача отрасль знания.

Выясняя анамнез больной, следует учитывать возможность непосредст­венной связи патологии половой системы женщины с краевыми факторами.

Отрицательное влияние внешней среды может иногда оказываться столь выраженным, что после длительного и безуспешного в местных условиях лечения приходится рекомендовать больным переезд в другую климатическую зону; нередко это приводит к значительному смягчению болезненных явлений или к полному выздоровлению.

Не вполне решенным в настоящее время является вопрос, кого в подобных районах относить к коренному и пришлому населению и к приезжим. Это важно для суждения о степени акклиматизации орга­низма в данной местности. Условно можно считать пятилетний срок достаточным для привыкания к определенным климато-географическим факторам; такие лица могут причисляться к коренному населению.

У приезжих следует выяснять их прежнее местожительство, так как они и ранее могли проживать в местностях, где наблюдается та или иная краевая патология.

Таким образом, подробный опрос о возрасте, профессии, бытовых условиях, местожительстве больной имеет большое практическое зна­чение для диагностики и терапии.