ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Второй составной частью акушерской диагностики является объек­тивное исследование. Беременность есть функция всего организма, матка является только местом развития плодного яйца.

Общее исследование

Общее исследование организма беременной производится по приня­тым в медицинской практике методам и правилам. Акушер должен знать, что течение некоторых заболеваний (сердечные пороки, туберкулез, болез­ни печени, почек и пр.), хотя и не всегда, но могут обостриться во время беременности, во время родов или в послеродовой период, в процессе лак­тации. Не касаясь вопроса заболеваний беременных, причинно не связан­ных с беременностью, о чем будет сказано в соответствующей главе, сле­дует отметить, что общее обследование беременной должно быть тщатель­ным и всесторонним, а советы продуманными.

Акушер должен хорошо уметь освидетельствовать состояние скелета, мышечной и нервной системы, состояние внутренних органов и в связи с на­ступившей беременностью соответственно оценить общее развитие организма, перенесенные заболевания в прошлом, состояние здоровья в настоящем и- иметь суждение о возможном будущем. Так, например, внимательный ана­лиз перенесенных в прошлом заболеваний, родов, а также внимательное- исследование общего строения тела и развития организма позволят пред­усмотреть характер течения беременности и предстоящих родов. Внима­тельное исследование и оценка состояния внутренних органов и, в част­ности, сердечно-сосудистой системы, легких и мочевыделительной системы¹ укажут характер целесообразных советов и помощи.

Вполне понятно, что акушер заинтересован как в здоровье беремен ной женщины, так и в здоровье будущего ребенка.

Специальное (акушерское) исследование

Прежде всего следует помнить, что акушерское исследование может дать ценные результаты только в том случае, если оно правильно произво­дится. Грубое, болезненное исследование, произведенное холодными ру­ками, а также исследование женщины, не подготовленной к нему, может явиться причиной получения неправильных данных и привести к ложному выводу. Поэтому перед всяким акушерским исследованием, наружным или внутренним, исследуемая должна опорожнить мочевой пузырь и кишечник, а само исследование должно быть проведено осторожно, согре тыми руками, без нанесения ненужной травмы из-за грубости приема.

Специальное акушерское исследование состоит из наружного и вну­треннего. Иногда для диагностики беременности этих видов исследования бывает недостаточно и необходимо применить дополнительное исследо­вание с помощью некоторых лабораторных и других методов.

Наружное акушерское исследование включает:, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию и измерение.

Как и в каких сроках беременности применяются эти виды исследо­вания, будет подробно изложено ниже. Здесь же отметим только цель этих исследований.

а)    Осмотр дает возможность определить: соответствие между об­щим развитием тела женщины и ее возрастом; ориентировочно судить а строении таза по росту и телосложению; дать оценку обменных процессов, состояния питания (по состоянию кожных покровов и видимых слизистых), отметить отеки, состояние молочных желез, размер и форму живота, а также представить эластичность кожи по наличию полос (рубцов) бере­менности (stria gravidarum) (см.

При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание на характер волосяного покрова на лобке (развит ли он по женскому типу или по мужскому, гипертрихоз), на развитие больших половых губ, их вид (дряблые, с умеренным отложением подкожного жирового слоя, отечные, поверхность гладкая, бугристая, покрыта экскориациями и т. д.); на ма­лые половые губы (покрыты ли они большими или выдаются наружу,, пигментированы и т. д.); на состояние наружного отверстия уретры (нет ли выделений из уретры); на состояние отверстий парауретральных желез и больших желез преддверия (бартолиновых) (не заметны, гиперемиро- ваны, не выделяется ли из них гнойное содержимое); на слизистую оболоч­ку входа во влагалище (бледно-розового цвета, гиперемирована, циано- тична); на состояние промежности (целость ее, не имеется ли рубцовых из­менений в результате бывших разрывов или оперативных вмешательств) и на состояние девственной плевы.

Внимательный осмотр может помочь не только в диагностике бере­менности и в прогнозе родов, но и указать, как организм женщины реаги­рует на развивающуюся беременность.

б)    Пальпация является одним из основных приемов акушер­ского исследования. Пальпация живота позволяет определить состояние брюшной стенки, до известной степени состояние органов брюшной поло­сти, размеры, форму и консистенцию матки, положение плода и число их, шевеление плода, отношение предлежащей части плода ко входу в малый таз и пр. Пальпация прочих участков тела и особенно нижних конечностей позволяет отметить отеки и при их наличии углубить обследование.

face="Times New Roman">в)    Перкуссия живота имеет существенное значение для диаг­ностики беременности, особенно во второй ее половине. Выше был приведен случай из практики В. Ф. Снегирева, когда он отверг беременность во второй половине только на основании данных, полученных этим приемом.

г)     Измерение как один из приемов диагностики беременности применяется для уяснения нескольких вопросов. Во-первых, измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, произведенное повторно по мере развития беременности, позволит судить о ее течении и сроке и иногда о числе плодов.

Во-вторых, измерение размера предлежащей головки плода и тела плода наряду с некоторыми другими данными (о чем будет сказано ниже) дает возможность более правильно установить срок беременности и время предоставления дородового отпуска.

В-третьих, измерение таза беременной позволяет со значительной долей вероятности судить о течении предстоящих родов.

Впрочем, всегда следует иметь в виду, что вопрос о соразмерности таза матери и головки плода решается не только размерами таза, но сопо­ставлением их с величиной головки, способностью ее к конфигурации и особенностями ее вставления.

К сожалению, акушерские измерения не прямые, они не дают истин­ных размеров таза и плода и являются лишь ориентировочными. Но, как показывает опыт, будучи проведены правильно, они являются достаточными для практических целей.

Акушерские измерения осуществляются обычно сантиметровой лен­той и специальным инструментом — тазомером.

д)     Выслушивание дает возможность определить жизнь пло­да, иногда его внутриутробное состояние, число плодов и положение плода в полости матки.

Внутреннее акушерское исследование явля­ется основным методом диагностики беременности ранних сроков.

При известном умении и опыте только оно может дать возможность определить форму, величину и консистенцию матки и по совокупности всех симптомов решить, имеется ли беременность. Кроме того, внутреннее исследование позволяет одновременно определить состояние мягких родо­вых путей, форму и состояние таза, что весьма важно для прогноза пред­стоящих родов. Внутреннее исследование всегда является комбинирован­ным — двуручным, т. е. в нем принимают участие обе руки: два пальца од­ной руки, введенные во влагалище, исследуют матку со стороны сводов, а вторая рука, положенная ладонной поверхностью на брюшную стенку, помогает первой. Таким образом, матка оказывается заключенной между пальцами обеих рук: наружная путем давления сверху приближает матку к внутренней руке, а эта в свою очередь приподнимает матку кверху со стороны сводов и облегчает пальпацию ее наружной рукой.

Внутреннее исследование беременных должно производиться осто­рожно и асептично, так как слизистая оболочка влагалища во время бере­менности легко ранима и подвержена инфицированию.

Как правило, исследование производят, надев на руки резиновые перчатки. Для исследования беременную укладывают на гинекологическое кресло или кушетку, ноги должны быть согнуты в тазобедренных и колен­ных суставах. Исследующий комком стерильной ваты, смоченной в дезин­фицирующем растворе, осторожно обтирает наружные половые органы и только после этого производит исследование (рис.

При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании необ­ходимо установить следующие данные. 1. Состояние влагалища (его ем­кость, длину, растяжимость, характер слизистой оболочки, характер выде­лений — бели, кровь); не имеется ли выпячивания или опущения стенок влагалища; состояние сводов — нет ли их выпячивания. 2. Состояние вла­галищной части шейки матки (хорошо выражена, сглажена, длинная, ко­роткая); ее форма (цилиндрическая, коническая); консистенция (плотная,

мягкая). 3. Состояние наружного зева (закрыт, зияет, пропускает палец, один, два и т. д.); его форму (округлая, в виде поперечной щели и т. д.). 4. Состояние тела матки (антеверзия, ретроверзия); если матка в ретровер- зии, то свободно ли выводится кпереди или фиксирована; величина тела матки, ее форма (грушевидно-уплощенная, шаровидная, овоидная, не име­ется ли асимметрии, когда угол матки, соответствующий месту импланта­ции плодного яйца, как бы выпячивается по сравнению с другим углом); поверхность матки (гладкая, бугристая); консистенция матки (плотно­ватая, плотная, мягкова­тая, изменяется ли во вре­мя исследования); имеется ли пояс размягчения тка­ни в области перешейка; отношение всей матки к оси таза и не смещена ли она. 5. Состояние придат­ков матки (яичников и ма­точных труб). В норме придатки могут совсем не прощупываться, но иног­да при беременности за счет появления большого желтого тела один из яич­ников может быть опреде­

лен. Если придатки удает- Рис. 103. Двуручное (влагалищно-брюшностеночное) ся определить, следует об-                                                                                         исследование.

ратить внимание на их

форму, величину, консистенцию, подвижность и чувствительность. Вмес­те с тем еще раз обследуют своды влагалища — свободны они или выпя­чены. Если своды выпячены, то каким образованием (опухоль, инфиль­трат), его форма, величина, консистенция, подвижность, чувствитель­ность, отношение к стенкам таза. 6. Состояние таза: мыс, седалищные ости, крестцовая впадина, крестцово-копчиковое сочленение, измерение диаго­нальной коньюгаты.

По окончании двуручного исследования переходят к осмотру влага­лища и влагалищной части шейки матки при помощи зеркал (рис. 104). Зрением контролируют данные двуручного исследования. При этом неред­ко с помощью зеркал получают новые данные, которые не могли быть выяв­лены при бимануальном исследовании, например: покраснение краев ма­точного зева при эндоцервиците, качество выделений непосредственно из цервикального канала, наличие эрозии, ovulae Nabothii, полипы и пр.

Многие акушеры предпочитают производить исследование при помо­щи зеркала перед двуручным исследованием и одновременно взять мазки отделяемого влагалища и шейки матки для бактериоскопического иссле­дования. К сожалению, иногда акушеры не применяют этот очень важный метод исследования, каким является осмотр шейки матки, что может при­вести к серьезным ошибкам.

Так, в 1954 г. в акушерско-гинекологическую клинику Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова из женской консультации была направлена беременная 38 недель с диагнозом: предлежание плаценты. Поводом для такого диагноза послужило появление у беременной кровянистых выделений из влагалища. Исследование при по­мощи зеркал не производилось. Исследование беременной в клинике выявило наличие 38-недельной беременности, а исследование посредством зеркал — и экзофитной фор­мы рака шейки матки. Причиной кровотечения из влагалища явилось, следовательно, 17 Руководство по акушерству

не предлежание плаценты, как предполагали в консультации, а распад раковой опухо­ли. Родоразрешение больной было произведено путем абдоминального кесарева сече­ния с одновременной расширенной экстирпацией матки.

Методика двуручного влагалищно-брюшностеночного исследования состоит в следующем. Большим и указательным пальцами левой руки раз­водят малые половые губы для обнажения входа во влагалище, после чего во вход влагалища вводят кончик среднего пальца правой руки и им слег-

Рис. 104. Осмотр влагалищной части шейки матки и влага­лища при помощи зеркал.

ка отжимают кзади стенку вульварного кольца. Этим облегчается введе­ние вместе со средним пальцем указательного, и тогда исследование ста­новится менее неприятным для беременной.

После того как получены данные о состоянии влагалища и влагалищ­ной части шейки матки, правую руку помещают на нижний отдел живота и между нею и пальцами, находящимися во влагалище, исследуют матку и ее придатки.

Иногда, особенно у первобеременных, двуручное исследование путем введения во влагалище двух пальцев не представляется возможным: оно вызывает резкую болезненность. В подобном случае может быть произведе­но прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование (рис. 105). Этот способ исследования иногда может оказаться и необходимым, если требуется уточнить состояние околоматочной клетчатки, отношение поло­вых органов к прямой кишке или стенкам таза.

Применяющееся иногда с диагностической целью прямокишечно- брюшностеночное исследование беременных (рис. 106) является методом, не заменяющим влагалищное, а лишь дополняющим его. Получить такие полные данные о форме, величине и консистенции матки, какие обычно

дает влагалищное исследование, прямокишечным методом исследования

нельзя. Однако прямокишечное исследование в акушерской практике производится сравни­тельно часто во избежание пов­торного влагалищного иссле­дования и для исследования прямой кишки.

Встречающееся довольно часто некоторое выпячивание в просвет влагалища стенки пря­мой кишки обычно связано с наличием в ней каловых масс. Но следует отнестись внима­тельно к консистенции и сме- щаемости этого выпячивания, так как причиной его могут явиться и не каловые массы, а заболевание прямой кишки.

Один такой случай приве­

ден ниже.                                                  Рис. 105. Прямокишечно-влагалщцно-брюш-

B акушерско-гинекологическую                                   ностеночное исследование,

клинику Военно-медицинской акаде­мии имени С. М. Кирова поступила роженица с хорошо выраженной родовой дея­тельностью. Положение плода правильное. Роженица на протяжении всей беременности находилась под наблюдением женской консультации и никаких жалоб не предъявляла.

При влагалищном исследовании в момент поступления в клинику обна­ружено плотноватое, несмещаемое, безболезненное образование величиной с ку­риное яйцо, которое заметно выпячи­вало собою заднюю стенку влагалища. Приподнятая этим образованием задняя стенка влагалища отклонений от нормы не представляла и несколько смещалась над лежащим под нею образованием. Произведенное прямокишечное исследо­вание показало, что это образование представляет собой опухоль, исходящую из прямой кишки и частично вдающую­ся в ее просвет. Опухоль оказалась ра­ковой. Если бы врач консультации, дважды проводивший влагалищное ис­следование, был более внимателен, рак прямой кишки был бы диагностирован значительно раньше.

Рис. 106. Прямокишечно-брюшностеночное

Другие методы диагностики беременности

агностировать очень раннюю беременность обычно внутренним акушерским

исследованием не всегда возможно, так как получаемые при этом основ­ные признаки беременности могут быть выявлены не ранее 5—6 недель беременности. До этого срока беременность еще не приводит к ощутимым изменениям матки. Даже при большем сроке иногда не создается полной уверенности в точности полученных данных. Между тем нередко требуется установить наличие беременности раньше 5 недель, особенно если подозре­вается внематочная беременность.

Несовершенство пальпаторного метода ранней диагностики беремен- ностиуже давно направляло мысль на изыскание других методов, основан­ных на выявлении тех изменений в организме женщины, которые происхо­дят с наступлением беременности. Изучение биохимических изменений, совершающихся в организме беременной, позволило предложить различ­ные реакции, с помощью которых пытались диагностировать беременность.

В настоящее время большинству из числа предложенных реакций не придается того значения, какое им приписывали в свое время. Они не оправдали себя, так как неспецифичны, и в настоящее время не приме­няются для диагностики беременности.

К числу таких реакций могут быть отнесены следующие.

Реакция Фарэуса, основанная на проницаемости почечного эпителия для сахара при введении фларидзина.

Реакция Энгельгорна и Винца, основанная на изменении кожи у беременных вблизи места инъекции экстракта из плаценты (появление припухлости и потемнение кожи).

Реакция Абдергальдена, основанная на выработке материнским ор­ганизмом защитных тел против чужеродного белка, попадающего в его кровяное русло в виде оторвавшихся синцитиальных клеток ворсин хориона. Для обнаружения этого антифермента были предложены поляризационная и диализационная пробы.

Цветная реакция Манойлова с диуретином.

Реакция Гудермана, основанная на определении в моче прегнандиола, который у беременных обнаруживается в большем количестве.

ыв. Реакция Кватера, основанная на повышенном содержании сосудорас­ширяющих веществ в крови беременных женщин. C этой целью мочу исследуемой жен­щины пропускают через сосуды изолированного уха кролика. Были предложены и дру­гие реакции, излагать которые здесь нет необходимости.

Простая, быстрая и точная реакция так желательна, что поиски в этом направлении продолжаются и в настоящее время.

face="Times New Roman">Не исключена возможность, что вероятная методика будущей реак­ции на беременность окажется основанной на законах физики: или на спект­ральном анализе, или на различии параметров поглощения электрических потенциалов крови. Но это вопрос будущих изысканий. Особенного вни­мания заслуживают биологические (гормональные) реакции на беремен­ность, которые в настоящее время являются наиболее совершенными.

Изучение женского полового гормона началось с конца прошлого столетия. Изучение этого вопроса Ашгеймом и Цондеком (Aschheim п. Zondek) привело к обнаружению в передней доле гипофиза двух гормонов, обусловливающих овариально-менструальный цикл. Один из этих гормо­нов — фолликулостимулирующий (устаревшее название пролай А) — вызывает развитие фолликулов и обусловливает овуляцию, а другой — лютеинизирующий (устаревшее название пролан Б) — развитие желтого тела.

В настоящее время известно, что передняя доля гипофиза выраба­тывает несколько гормонов, из которых 3 участвуют в регуляции функции яичников.

Более подробно вопрос о половых гормонах изложен в главе VI тома I и в главе IV этой книги руководства.

G тех пор как удалось доказать, что гормон передней доли гипофиза в состоянии перевести яичник из недеятельного состояния в деятельное, наблюдаемые при этом изменения в яичнике получили название гипофизар­ных реакций. Различают три гипофизарных реакции: первая, для кото­рой характерно появление больших фолликулов с растянутыми полостями и со скоплением гранулезных клеток вокруг яйцеклетки; вторая — с ти­пичными кровоизлияниями в фолликулы; третья — с образованием жел­тых тел. Как в дальнейшем оказалось, для диагностики беременности пер­вая гипофизарная реакция не может считаться доказанной. Только вто­рая и третья доказательны, так как у небеременных этих двух реакций не выявляется.

Новые научные данные, о которых только что упоминалось, и легли в основу так называемых биологических реакций на беременность. Реак­ция Ашгейма и Цондека позволяет распознать беремен­ность по обнаружению в моче беременных женщин хориального гонадотро­пина. Справедливость требует отметить следующее: еще задолго до опубли­кования Ашгеймом и Цондеком своей методики К. К. Скробанский выс­казал мысль, согласно которой во время беременности в организме женщи­ны накапливается избыточное количество хориального гонадотропина, что позволяет установить наличие беременности. Этот гормон К. К. Скро­банский пытался обнаружить в крови. Впервые хориальный гонадотро­пин обнаружили в моче беременной Ашгейм и Цондек. Как они установили, избыточное количество гормонов выводится из организма беременной через ПОЧКИ C мочой.

Сущность реакции Ашгейма — Цондека состоит в том, что если непо­ловозрелым самкам белых мышей (весом 6—8 г, т. е. в возрасте от 3 до 4 недель) ввести под кожу мочу беременной женщины, то под влиянием хо­риального гонадотропина, находящегося в моче, в половом аппарате у этих неполовозрелых мышей наступают изменения. Последние состоят в в том, что рога матки утолщаются, наступает гиперемия их, а в фоллику­лах яичников появляются кровоизлияния, так как наступает вторая или третья гипофизарная реакция. Если моча взята от небеременной женщины, то изменений в половом аппарате у мышей не будет или в крайнем случае может наступить только первая гипофизарная реакция.

На рис. 107 показана реакция Ашгейма — Цондека.

Методика этой реакции состоит в следующем. Утреннюю стерильно взятую мочу слабокислой реакции в течение 3 суток вводят под кожу 5 неполовозрелым самкам белых мышей по схеме, указанной в табл. 33. В первый день введение производят 2 раза: утром и вечером, по разному количеству каждой мыши. На 2-й день — 3 раза: утром, днем и вечером; на 3-й день — 2 раза: утром и вечером. На 4-й день мочу не вводят, а в этот же (4-й) день и на следующий (5-й) берут мазки из влагалища. На 5-й день (через 100 часов) мышей убивают. Убитых мышей накалывают на пробковую доску и вскрывают брюшную полость. По вскрытии ее осмат­ривают половой аппарат мышей, причем главное внимание обращают на состояние яичников. В положительных случаях наблюдаются характерные изменения в яичниках: увеличенные, гиперемированные, бугристые яич ники с кровоизлияниями в фолликулы в виде черных точек. Матка в боль­шинстве случаев также бывает увеличенной, иногда синюшной и отечной. Иногда на матке никаких изменений отметить не удается при наличии до­вольно резких изменений в яичниках. В сомнительных случаях приходит­ся делать микроскопические препараты и на основании их решать вопрос о реакции. Согласно данным К. М. Фигурнова, такое микроскопическое исследование приходится производить в 10% случаев.

Так как мочу вводят одну и ту же на протяжении 3 суток, то во избе­жание ее порчи рекомендуется консервировать ее трикрезолом (из расчета

Таблица 33

Порядок введения моїй мышам (реакция Ашгейма—Цондека)

капля чистого трикрезола на ЗО мл мочи) и хранить в темном прохладном месте. Консервировать мочу можно и кристалликом тимола. Мочу щелоч­ной или нейтральной реакции слегка подкисляют уксусной кислотой.

Одновременно с описанными изменениями яичников и рогов матки мышей наступают изменения в слизистой оболочке влагалища, подобные тем, какие совершаются у половозрелых мышей в астральный период, т. е. в период течки: набухание, гиперемия- и появление ороговевших клеток поверхностного эпителия влагалища.

И. Ф. Жорданиа и другие с успехом пользуются несколько изменен­ной и упрощенной методикой реакции Ашгейма — Цондека.

Мочу обследуемой женщины вводят под кожу только 3 инфантильным мышам-самкам. В первый день вводят один раз 0,3 мл мочи, во второй и третий день — то же количество дважды ежедневно. Через 72 часа мышей убивают.

Существуют и другие, менее ценные по точности модификации реакции Ашгейма — Цондека, как-то: введение мочи, обезвреженной эфиром, обработанной глюкозой, использование мышей после инфракрасного облучения, постановка реакции на инфантильных самцах, на половозрелых мышах, на крысах (Э. М. Каплун).

Многочисленные проверки реакции Ашгейма—Цондека подтвердили ее специфичность: моча небеременных женщин не вызывает в половом аппа­рате мышей второй и третьей реакции.

Реакция Ашгейма — Цондека дает правильный ответ в 98%. Осталь­ные 2% приходятся на недостаточную выраженность реакции в том слу­чае, если беременность прерывается и наступает гибель яйца.

Казалось бы, с появлением реакции Ашгейма — Цондека могла счи­таться достигнутой основная цель акушеров — возможность ранней диаг­ностики беременности. Однако эта реакция не смогла удовлетворить спе­циалистов полностью из-за длительности времени для получения ответа (100 часов). Поэтому были предложены различные модификации данной реакции. Особенное значение имеет реакция Фридмана (Fried­mann). В 1929 г. он предложил использовать для реакции не мышей, а половозрелую крольчиху весом от 900 до 1500 г (возраст от 3 до 5 меся­цев). Ввиду того что овуляция у крольчих, как известно, происходит не спонтанно, а только спустя 10 часов после покрытия их самцом, они для целей акушерской диагностики должны выращиваться в одиночных клет­ках. Методика реакции, предложенная Фридманом, состоит в ведении мочи испытуемой женщины в ушную вену крольчихи по 4 мл 3 раза в день в течение 2 суток. По прошествии 48 часов, а лучше через 72 часа, под эфир-

Рис. 107. Реакция Лшгейма—Цопдека.

Рис. 108. Реакция Фридмана.

ным наркозом, соблюдая правила асептики, производят вскрытие брюш­ной полости крольчихи и осмотр ее половых органов. В положительных случаях изменения в яичниках и матке крольчихи наступают те же, что и в половом аппарате у мышей, но более отчетливо выражены (рис. 108).

Операционную рану брюшной стенки крольчихи зашивают обычным способом. Спустя 2 месяца эта крольчиха может быть взята для повтор­ной постановки реакции.

Изучение реакций Ашгейма — Цондека и Фридмана, внесение в них модификаций и внедрение в практику в Советском Союзе обязаны работам К. М. Фигурнова, H. С. Бабкиной, А. Н. Егоровой и др.

Уже в 1929 г. К. М. Фигурнов на основании своего опыта по изуче­нию этих реакций дал им высокую оценку. Однако, как вскоре выяснилось, внутривенное введение мочи часто приводило животных к гибели. После многих поисков H. С. Бабкиной совместно с К. М. Фигурновым было приме­нено введение мочи крольчихе не внутривенно, анод кожу в количестве 25—30 мл однократно. Как показали дальнейшие многочисленные наблю­дения этих авторов и других исследователей, подкожное введение мочи не отражалось на точности реакции, а подкожное введение технически проще и не приводило к гибели животных от токсического действия мочи. Впоследствии и Фридман стал применять эту модификацию своей реакции,

В 1933 г. Дворжак и Подлешка (Dworzak и Podleschka) предложили свою моди­фикацию реакции Фридмана. Чтобы избежать вскрытия брюшной полости крольчихи, они советовали крольчих кастрировать и удаленные яичники пересаживать в переднюю камеру глаза. Тогда, по их мнению, можно будет видеть изменения в яичниках без какого-либо донолнительного вмешательства.

Однако проверка этой реакции К. М. Фигурновым и Н. К. Егоровой показала, что она практического значения иметь не может. Во-первых, обращенной кнаружи (а следовательно, и видимой) остается только часть яичника; во-вторых, и эта маленькая его часть в большинстве случаев покрывается воспалительно-реактивной пленкой (бельмо), что окончательно лишает смысла пересадку яичника в переднюю камеру гла­за для диагностики беременности.

C течением времени стали появляться все новые и новые реакции на беременность. Из числа этих предложений особенного внимания заслу­живает реакция Галли-Майнини (Galli-Mainini) на лягуш­ках-самцах, предложенная в 1947 г. Смысл реакции сводится к тому, что в клоаке у самцов-лягушек (Rana esculenta и Rana ridibundi) появляются сперматозоиды после введения им мочи беременной женщины. Постановка реакции может осуществляться'на протяжении круглого года, а ответ мож­но получить через 2—3 часа после введения мочи. Техника этой реакции состоит в следующем: берут по 2 лягушки на каждую пробу (самцы весом от 55 до 75 г). Предварительно жидкость из клоаки самцов исследуют на сперматозоиды. Для этого содержимое из клоаки берут глазной пипеткой и в висячей капле рассматривают под микроскопом. Убедившись в отсут­ствии сперматозоидов, в спинной лимфатический мешок лягушки шпри­цем вводят 3—5 мл мочи испытуемой женщины. Содержимое клоаки, взя­тое пипеткой, через 1—2—3 часа исследуют под микроскопом на присут­ствие сперматозоидов. Наличие сперматозоидов подтверждает беремен­ность. А. И.,Петченко и С. Л. Гузинман, М. X. Бабаян и многие дру­гие, проверив эту реакцию на значительном материале, дают ей высокую оценку.

Диагностика методом рентгенографии. В Рос­сии лучи Рентгена в акушерско-гинекологической практике впервые при­менили Г. Е. Рейни С. Г. Зарецкий. В последующем для акушерских це­лей этот метод исследования (для уточнения положения плода и соотно­шений размеров его головки с размерами таза матери, для диагностиро­вания многоплодия и предлежания плаценты) был разработан Н. В. Гржи- бовским, Б. А. Архангельским, П. А. Белошапко, Варнекрозом и др.

Лучи Рентгена могут быть использованы и для диагностики беремен­ности, когда простыми методами (пальпацией, аускультацией и др.) не удается разрешить сомнения. Рентгенодиагностика беременности возмож­на не раньше 4-месячного срока ее развития, когда скелет плода уже дос­таточно окостенел и его изображение может быть получено на пленке.

Однако применение рентгеновых лучей у беременных требует боль­шой осторожности, так как возможно неблагоприятное влияние их на те­чение беременности и на плод.

Если еще в 30-х годах, по данным В. С. Груздева, в этом вопросе среди акушеров не было единого мнения, то в последние годы работами отечественных авторов (Н. А. Калинина, P. Р. Макаров и В. П. Баскаков, М. Н. Кузнецова и др.) и зарубежных [Плуммер, Кремер (Plummer, Kraemer) и др. ] возможность неблагоприятного влияния рентгеновых лучей на течение беременности и на плод подтверждается.

Надо полагать, что применять рентгеновское облучение для произ­водства снимка недопустимо в начале и середине беременности. Лишь в конце ее можно прибегнуть к рентгенодиагностике и только лишь при боль­шой необходимости.

•                                                                           СИМПТОМЫ БЕРЕМЕННОСТИ

C наступлением беременности у большинства женщин появляется ряд симптомов, которые позволяют им считать себя беременными. Такие симп­томы, как задержка менструации, неустойчивость нервной системы, утрен­няя тошнота и рвота, извращение вкуса, общеизвестны, поэтому женщины иногда и не обращаются к врачу, будучи уверенными в беременности, или обращаются только для окончательного подтверждения своего предполо­жения или для выяснения других вопросов, связанных с беременностью. Врач не должен ставить диагноз беременности только на основании субъ­ективных ощущений женщины, так как симптомы, характеризующие бере­менность, могут быть и у небеременных.. Достаточным подтверждением этому служат примеры, приведенные при изложении мнимой беременности.

Признаки беременности по их диагностической ценности разделяют на предположительные и вероятные, которые могут появиться сравнительно рано, и достоверные, обычно обнаруживае­мые со второй половины беременности. Вполне понятно поэтому, что использовать достоверные признаки для ранней диагностики беременности нельзя.

К числу предположительных признаков, появляю­щихся рано, хотя и не при каждой беременности, но все же имеющих неко­торое диагностическое значение, относятся следующие.

а)     Диспепсические расстройства, ощущение чувства тяжести в под­ложечной области, слюнотечение, тошнота, утренняя рвота натощак, из­менения аппетита или отвращение к некоторым видам пищи (чаще мяс­ной), появление особенного пристрастия к острым и особенно кислым блю­дам, запоры, желание употребить в пищу несъедобные вещества — известь, мел, глину и т. п.

б)      Функциональные расстройства нервной системы и психики: лег­кая раздражительность, обострение обоняния и слуха, плаксивость, замк­нутость.

в)      Изменения в обмене веществ: отложение подкожного жира, осо­бенно на животе, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии, а иногда и лица.

г)       Появление полос (рубцов) беременности.

Все эти признаки часто встречаются у беременных, но не обязательна связаны с теми изменениями в организме, которые происходят под влия­нием наступившей беременности.

К числу вероятных признаков могут быть отнесены следующие.

а)      Прекращение менструации у здоровой, живущей половой жизнью женщины в чадородном возрасте.

lang=RU style='font-size:10.0pt; line-height:92%'>б)      Застойные явления — синюшная окраска слизистой входа во вла­галище, его стенок и влагалищной части шейки матки.

в)      Увеличение размеров матки соответственно сроку задержки месяч­ных, изменение ее обычной формы и консистенции.

г)      Нагрубание молочных желез и появление в них молозива.

д)      Положительная биологическая реакция на беременность.

Все эти признаки в большинстве случаев действительно характери­зуют беременность, но иногда могут явиться и следствием других причин. Так, например, задержка менструации может быть психогенного харак­тера; причиной увеличения матки — растущая опухоль, а положительная биологическая реакция на беременность может быть при пузырном заносе или хорионэпителиоме. Поэтому перечисленные, признаки беременности являются ценными не отдельно взятые при однократном исследовании, а в совокупности и, что особенно важно, наблюдаемые в динамике при повторном исследовании.

К достоверным (несомненным) признакам отно­сятся следующие.

а)      Определение частей плода при ощупывании матки; легче всега удается определить круглую, плотную часть — головку, а также мелкие- части — ручки и ножки.

б)      Шевеление плода, определяемое рукой исследующего.

в)      Выслушивание сердцебиения плода стетоскопом или при помощи электрофонокардиографии.

г)       Определение скелета плода методом рентгенографии.

Эти признаки с несомненностью удостоверяют беременность, но, к сожалению, они являются поздними; как уже было сказано выше, они мо­гут быть отмечены только с конца IV или начала V месяца беременности. Диагностические же ошибки обычно встречаются в раннем сроке бере­менности, правда, применение электрофонокардиографии дает возможность определить сердечную деятельнотсь плода в более ранние сроки беремен­ности (см. главу III), но необходимая для этого аппаратура еще не внедре­на в широкую акушерскую практику.

Чтобы дать правильный ответ на вопрос, есть ли беременность, вра­чу, следовательно, необходимо учесть данные анамнеза, сочетание призна­ков предположительных и вероятных, а также отметить состояние матки, в которой с наступлением беременности отмечается ряд изменений.

В числе изменений, происходящих в матке с наступлением беремен­ности, главное значение имеет изменение ее величины, формы и конси­стенции.