ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА НАРУЖНЫХ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Рак наружных гениталий встречается очень редко и занимает по час­тоте пятое место среди других опухолей женских половых органов. Чаще всего рак поражает большие половые губы, клитор и малые поло­вые губы.

Лечение рака вульвы, так же как и многих других злокачественных опухолей, бывает чисто хирургическое, лучевое и комбинированное (опе­рация и последующая лучевая терапия).

Ввиду того что рак вульвы наблюдается редко, нет достаточных ста­тистических данных, на основании которых можно было бы сопоставить три указанных метода и определить более эффективный.

Анализируя наблюдения над 238 больными раком наружных половых органов, которые подвергались операции, Грин делает вывод, что только расширенное удаление вульвы и паховых лимфатических узлов может при­вести к выздоровлению. Дальше автор указывает, что треть больных умер­ла от местных рецидивов, хотя и подвергалась радикальной операции, а из числа остальных больных 5 лет жили только 30%. Возможно, эти резуль­таты были бы лучше, если бы после операции автор подверг больных луче­вой терапии по аналогии с лечением других злокачественных опухолей женских половых органов.

size=2 color=black face=Georgia>Лучевое лечение рака вульвы — задача трудная. Часто этому заболе­ванию предшествует зуд, лейкоплакия и крауроз, которые резко изменяют трофику тканей, окружающих опухоль. А эти ткани так необходимы для репаративных процессов во время лучевой терапии и после нее.

При всех стадиях рака вульвы необходимо облучать паховые и бедрен­ные лимфатические узлы с профилактической или при наличии метастазов с лечебной целью. Облучение проводят на гамма-установке ГУТ-Со-400 при расстоянии 35 см, размере полей 10 >'15 см, однократной дозе 200 р на поле и суммарной — до 3000—3500 р на каждую сторону.

При раке I стадии лечение начинают с внутритканевой радиевой тера­пии, для чего в последние годы применяют преимущественно радиоактив­ный кобальт. Методика внутритканевого лечения состоит в следующем. После соответствующей обработки опухоли перекисью водорода, рас­твором риванола (1:1000) и спиртом (настойку йода употреблять нельзя!) производят анестезию вульвы 0,5—2% раствором новокаина. В выбранных точках окружности опухоли с соблюдением всех правил асептики специаль­ным троакаром или обычным скальпелем наносят надрезы, через которые под контролем пальца, введенного во влагалище или в прямую кишку, вкалывают иглы, захваченные иглодержателем.

Чтобы игла вошла в ткань полностью, специальным инструментом нажимают на нее сверху и продвигают вглубь, оставив на поверхности толь­ко ушко с ниткой.

Каждую иглу вводят с расчетом, чтобы ее неактивный конец заходил за активную часть следующей иглы, образуя единую линию. Расстояние между иглами не должно превышать 1 см. Если опухоль распространяется в глубину примерно на 1 —1,5 см, иглы вкалывают в один ряд, а при боль­шей глубине поражения — в два ряда.

Облучение проводят определенное количество дней (от 3 до 10) в зави­симости от размеров опухоли и дозы, намеченной по плану. Мощность дозы излучения может колебаться от 30 до 80 p/час, а суммарная доза обычно не превышает 6000 р.

Расчет дозы при однорядном введении иглы производят при помощи табл. 7.

Таблица 7

Количество миллиграмм-часов, необходимых для получения дозы 1000 р, в зависимости от размера псля облучения при внутритканевой радиевой терапии

Иглы нужно располагать в одной плоскости на расстоянии 1 см друг от друга при толщине фильтра 0,5 мм платины.

Пример расчета дозы следующий. Предположено облучить опухоль внаиболее оптимальной дозе в 6000 р. В опухоль, размером 16 см², введено 10 игл радиоактивного кобальта с общей активностью 14 мг-экв. Ra. На­до рассчитать, через сколько часов удалить иглы, чтобы больная получила 6000 р и какая при этом получится мощность дозы. По табл. 7 находим, что для получения дозы 1000 р при облучении площади 16 см² потребу­ется 315 мг/час. Для облучения дозы 6000 р надо 315 помножить на 6, что дает 1890 мг/час. В опухоль введено Имг-экв. Ra. Чтобы узнать продолжи­тельность времени облучения, надо 1890 разделить на 14, что составі?? 135 часов. Для определения мощности дозы нужно 6000 мг/час разделить на 135 часов. Мощность дозы равна 44p/час. Следовательно, иглы надо уда­лить через 135 часов, или через 5 дней и 15 минут.

Во время облучения больная должна лежать в постели на спине с несколько раздвинутыми ногами.

Чтобы не раздражалась слизистая оболочка вульвы мочой, на все время лечения иглами в уретру вводят постоянный катетер или в условиях строгой асептики периодически выпускают мочу катетером.

За 2 дня до введения игл больной назначают слабительное и очисти­тельные клизмы утром и вечером. Во время лечения опухоли, расположен­ной в нижней половине зульвы, больной 3—4 дня дают по 7 капель настой­ки опия, а на 5-й день в прямую кишку вводят 50 г растительного масла. При опухоли в верхней трети вульвы эти предосторожности можно не соб­людать. В таких случаях кишечник очищают клизмой ежедневно или через день. По окончании лечения иглы извлекают осторожным потягиванием за нитку по ходу вкола иглы. После этого продолжают наружное облучение паховых и бедренных лимфатических узлов.

При II И III стадии рака, а также при обширных рецидивах после опе­рации вначале, как правило, применяют телегамматерапию вульвы с рас­стояния 35 см при поле 8 ×: 10 см. Лечение проводят ежедневно в дозе 200 р при суммарной дозе до 2000—2200 р.

Если нет телегамма-установки, лечение может быть заменено наруж­ной рентгенотерапией с применением обычной фракционной методики при однократной дозе 150 р и суммарной — 1500 р.

Под влиянием такого лечения поверхность язвы очищается, опухоль уменьшается как за счет исчезновения перифокальных явлений, так и вследствие уменьшения специфического инфильтрата. В таких случаях, не ожидая проявления выраженной реакции, приступают к внутриткане­вому внедрению игл до суммарной дозы 4500—5000 р.

Внутритканевая радиевая терапия при раке вульвы является более приемлемой, чем аппликационное лечение с помощью муляжа, который трудно фиксировать в области вульвы (он может смещаться и облучать здоровые ткани).

При первичной опухоли или рецидиве после операции, когда размер опухоли примерно равен 3x3 см, можно применять близкофокусную рент­генотерапию на отечественном аппарате РУМ-7 или на аппарате Шефера. Однократная доза 300—400 р, суммарная—до 8000 р. Это лечение можно сочетать с предварительным наружным облучением на телегамма-установ­ке в дозе 2000 р для снятия перифокальных явлений.

При расположении опухоли на внутренней поверхности одной из больших или малых губ рекомендуется облучать симметричную ей сторону противоположной губы. Это диктуется тем, что при полной регрессии пер­вичного процесса примерно через 9 —12 месяцев может появиться раковое образование на другой губе (так называемые целующиеся язвы). Для пре­дупреждения этого необходимо после стихания реакции от предшествую­щей сочетанной лучевой терапии или до ее появления применить близко­фокусную рентгенотерапию противоположной видимо здоровой губы в суммарной дозе примерно до 3000 р. При этом надо защищать от передози­ровки область первичной опухоли, ранее облученной.

Если После телегамматерапии и лечения иглами первичная опухоль полностью не исчезает, остаток ее может быть облучен на близкофокусной установке РУМ-7, однократная доза 200 р, суммарная — до 3000 р.

Близкофокусную рентгенотерапию применяют и после вульвэктомии. Рубец облучают ежедневно в дозе 300 р до суммарной дозы 3500—4000 р.

В последние годы при многих заболеваниях, в том числе и при раке вульвы, применяют радиоактивный фосфор в виде фосфата хрома, а также радиоактивное коллоидное золото. Лечение этими изотопами можно про­водить при небольших опухолях до 2 см, объем которых можно легко опре­делить. В опухоль такого примерно размера вводят фосфат хрома в дозе 0,5—1 мк, a Au¹⁰¹— от 1 до 2 мк на 1 см³ опухоли. Иногда повторяют лече­ние в той же дозировке. Достаточного количества наблюдений, чтобы выс­казать определенное мнение о лечении больных этими изотопами, пока нет.

Поскольку лучевое лечение рака вульвы проводят комплексно и ре­акции от каждого применяемого излучателя накладываются одна на дру­гую, отграничить их довольно трудно. Реакция наружных покровов вуль­вы и окружающей кожи при лечении иглами возникает рано. Уже через день после внедрения игл появляется отечность и гиперемия тканей как вследствие травмы в момент введения, так и от действия лучистой энергии.

Примерно к 7—8-му дню развивается эпидермит и эпителиит. При повышенной радиочувствительности реакция бывает выражена чрезмер­но и продолжается до 3—4 недель. Под влиянием антибиотиков и лечения растительными маслами реакция проходит.

Однако если через некоторый промежуток времени остаточную опу­холь облучать на близкофокусном аппарате, снова появляется реакция, но менее выраженная, чем после лечения радиоактивными иглами. Указан­ные реакции сравнительно скоро проходят. Гораздо серьезнее поздние ре­активные явления.

В некоторых, хотя и редких случаях через 3—4 месяца после комплекс­ной лучевой терапии больная начинает ощущать некоторый дискомфорт в области наружных половых органов, затем появляются боли, которые пос­тепенно усиливаются, так же как и отделяемое с вульвы. При осмотре на месте бывшей опухоли, которая раньше полностью исчезла, снова обнару­живается уплотнение с изъязвлением, а иногда и с некрозом. Эта поздняя лучевая реакция обычно очень беспокоит больную, особенно при ходьбе и трении. Для исключения рецидива необходимо сделать биопсию.

Лечение такого позднего осложнения затруднительно и требует боль­шого терпения как больной, так и врача. Более эффективно, особенно при выраженном болевом синдроме, лечение в стационаре. Предложено много способов лечения лучевых осложнений и повреждений.

М. Н. Побединский и его сотрудники (1954) рекомендуют жир рыбы колюшки, в котором содержится 15% жира по отношению к ее весу. В этом жире много каротиноидов, которые увеличивают скорость поглощения эритроцитами кислорода, повышают фагоцитоз и ускоряют регенерацию тканей. При лечении реакций кожи у 70 больных было установлено, что этот жир имеет определенную ценность не только как лечебное, но и как профилактическое средство.

Для профилактики и лечения лучевых повреждений кожи и слизистых оболочек В. А. Сондак и А. И. Рудерман (1951) применяли бальзам IIIoc- таковского. При сухом эпидермите авторы использовали 20% бальзам, а при влажном — без разведения. Это лечение оказывает хорошее действие.

Рекомендуют также применять адреналин в физиологическом раство­ре 2:100 с 3 мл 40% раствора глюкозы для смазывания слизистых оболочек или адреналин 1:1000 в виде мази (Н. В. Кублицкая).

Об отдаленных результатах лучевой терапии рака вульвы сообщает В. Д. Лазуркина: в результате рентгено-радиотерапии из 90 больных, среди которых у 42 была III и IV стадия болезни, живы 36 больных, не имею­щих рецидивов и метастазов, при наблюдении до 3 лет и больше.