Лечение

Показания к лечению. Фибромиомы матки наблюдаются у большого- числа женщин в возрасте старше 30—35 лет. Признание необходимости лечения всех «миомоносительниц» привело бы к тому, что большой про­цент женщин старших возрастных групп стал бы подвергаться оператив­ному лечению.

В разные периоды существовали по этому вопросу самые различные воззрения, причем как в прежние времена, так и в наши дни нет единства во взглядах.

Г. Р. Гамбаров в своем докладе на VIII Всесоюзном съезде акушеров; и гинекологов разделяет женщин, имеющих фибромиому матки, на четы­ре группы: 1) не нуждающиеся ни в каком лечении; 2) показана опе­рация; 3) показана лучевая терапия; 4) можно выбирать оперативную или лучевую терапию. Для полноты следует прибавить еще две группы: 1) нуждающиеся в гормональной терапии; 2) подлежащие медикамен­тозному лечению. Г. Г. Гамбаров указывал, что больных с бессимптомно- протекающей фибромиомой лечить не следует, кроме тех, у которых опу­холь достигает величины головки новорожденного, а также молодых жен­щин, у которых наличие миоматозного узла предположительно является причиной бесплодия или недонашивания беременности. Л. Л. Окинчиц пишет о том, что из 2400 женщин с фибромиомой матки, которых ему пришлось наблюдать, 800 ни в каком лечении не нуждались. А. И. Сереб­ров считает, что «фибромиомы, не вызывающие никаких симптомов и жалоб со стороны больных, обычно не требуют лечения».

3—size=1 face="Times New Roman">     4-месячной беременности и при отсутствии болезненных симптомов у больной любого возраста показано наблюдение. М. С. Александров от­мечает, что лечение больных с фибромиомой матки требуется при «выра­женных симптомах».

В вопросе об отсутствии показаний к лечению при бессимптомных миомах небольших размеров особых разногласий нет, но они появляются.при решении вопроса, какие симптомы являются показанием к лечению. Прежде всего это касается величины опухоли при отсутствии каких-либо.других симптомов. Опыт показывает, что многие больные, имея опухоль больших размеров, не испытывают никаких неприятных субъективных ощущений в продолжение многих лет. Тем не менее при больших опухо­лях имеется опасность некроза, дегенерации отдельных ее участков, ин­фарктов и размягчений. Указанные осложнения, разумеется, чаще встре­чаются в больших опухолях. Это обстоятельство заставляет считать боль­шие размеры опухоли показанием к лечению, чаще всего оперативному. Большинство гинекологов считает, что размеры опухоли соответствующие

4—      5-месячной беременности уже являются показанием к лечению; разу­меется, показания являются не абсолютными. При отсутствии других па­тологических симптомов, медленном росте опухоли, плотной ее консис­тенции, тщательном и систематическом наблюдении, сравнительно моло­дом возрасте больной допустимо не прибегать к лечению.

Есть много больных, у которых опухоль годами растет очень мед­ленно, так что пальпаторно вообще нельзя определить ее увеличения. Иногда же увеличение узла происходит на протяжении небольшого от­резка времени.

К безотлагательному оперативному лечению в некоторых случаях заставляет прибегнуть быстрый рост опухоли. Принято считать, что бы­стрый рост фибромиомы свидетельствует о саркоматозном ее перерожде­нии. Надо подчеркнуть, что факт быстрого увеличения опухоли должен •быть подтвержден неоднократными осмотрами одним и тем же врачом, что не всегда соблюдается. При быстром увеличении опухоли надо иметь в виду возможность наступления беременности при фибромиоме матки и не пренебрегать данными тщательно собранного анамнеза (задержка менструаций, субъективные ощущения беременных и др.). Опыт показы­вает, что в громадном большинстве случаев, когда операция производится из-за быстрого роста опухоли, при самом тщательном микроскопическом исследовании данных о злокачественности опухоли не обнаруживается, а имеются либо инфаркты, либо участки отека, размягчения и т. и. Отсю­да, конечно, не следует, что при точном установлении факта быстрого увеличения опухоли надо проявлять консерватизм и длительно не под­вергать больных операции.

Показанием к оперативному лечению при фибромиоме матки служат .■явления прижатия соседних органов. Практически имеет место обычно прижатие или сдавление мочевого пузыря, вызывающее дизурпческпе явления. Однако дизурические явления сами по себе как единственный симптом, вынуждающий прибегнуть к лечению больной, встречаются но часто. Наиболее неблагоприятным является расположение опухолевого' узла в передней стенке матки (М. И. Литвак).

Оперативному удалению подлежат подслизистые миомы любых раз­меров. Также подлежат удалению подбрюшинные очень подвижные узлы на тонкой ножке, так как реальна возможность их перекручивания. Сле­дует иметь в виду возможность разрыва поверхностно идущего по опухо­ли кровеносного сосуда, острого инфаркта опухоли, нагноения, перекрута- матки или опухолевого узла и т.

Основными симптомами при фибромиоме матки, вызывающими не­обходимость лечения, являются расстройства менструального цикла и ре­же — боли.

При установлении хотя бы и незначительного усиления или удлине­ния менструаций следует начинать медикаментозное лечение, проводимое- в дни менструаций. Медикаментозное лечение кровоостанавливающими средствами просто, оно не требует частого врачебного наблюдения, πe∙ обременительно для больной и не слишком приковывает ее внимание к нарушениям менструаций. Врачебные осмотры таких больных могут быть- достаточными один раз в 3 месяца.

При некотором усилении расстройств менструаций можно перейти к. лечению гормоном желтого тела, комбинируя его с медикаментозным. При лечении гормональными препаратами возникает необходимость ча­стого врачебного наблюдения и контроля. Если больной с миомой матки,, у которой едва наметились расстройства менструаций, назначается- экстракт спорыньи в каплях в дни менструаций, то это не нарушает ее- нервно-психического состояния, не приковывает каждодневно ее внима­ния к болезни, не мешает ей жить и работать нередко в течение ряда лет. При гормональной терапии и частых посещениях врача неизбежно вни­мание больной занимается имеющимися у нее расстройствами. При> переходе к гормональной терапии фибромиом надо учитывать приведен­ные соображения. Поэтому первым этапом в лечении больных с миомами матки следует считать медикаментозные средства. Разумеется, сказанное' ни в какой мере не относится к тем больным, у которых имеются уже бо­лее или менее существенные нарушения и которых врач считает нужным: лечить гормональными препаратами.

Вопрос о лечении мужскими половыми гормонами (андрогенами) мо­жет быть поставлен после того, как гормоны желтого тела стали неэффек­тивными и менструальные кровопотери усилились, несмотря на лечение.

В случае усиления кровопотерь приходится прибегать к более ради­кальному оперативному лечению.

lang=RU style='font-size:10.0pt;line-height: 90%'>При кровопотерях, ведущих к анемпзацпи и нарушениям общего со­стояния организма, естественно, требуется применение оперативных ме­тодов лечения.

Постепенность лечения при кровотечениях — медикаментозное, гор­моном желтого тела, андрогенами и оперативное — не всегда целесооб­разна. В зависимости от выраженности основного симптома, состояния организма и многих других моментов приходится нередко сразу же ста­вить вопрос об оперативном лечении.

Боли как единственный симптом редко вынуждают к оперативному лечению; при комбинации с воспалительным процессом в придатках мат­ки миому приходится порой удалять. К оперативной терапии вынуждает и неуверенность в характере опухоли и ее исходного пункта (матка или яичник).

Появление кровянистых выделений и болей в менопаузе считается, характерным для возникновения саркоматозного процесса.

Иногда наблюдается тенденция связывать отдельные жалобы больной на отклонения со стороны различных органов с бессимптомной фибромио­мой матки; нередко это не имеет достаточных оснований. В таких случа­ях надо с большой осторожностью ставить показания к лечению фибро-- миомы, в частности оперативному.

Медикаментозный метод

Старейшим средством, применявшимся для лечения миом матки, яв­ляются препараты спорыньи.

При нарушениях менструального цикла может быть применен в ка­честве симптоматических средств весь арсенал медикаментов, ведущих к сокращению матки и уменьшению кровотечений: стиптицин по 0,05 г три- раза в день; спорынья; внутривенные введения 10% раствора хлористого кальция по 10 мл ежедневно в течение нескольких дней; аскорбиновая, кислота по 0,2 г ежедневно, витамин К по 0,015 г 2—3 разавденьпт. д..

Гормонотерапия. В свое время было высказано предположение о бла­готворном действии при фибромиоме матки экстрактов из ткани молочной железы. И. С. Калабин (1908) рекомендовал лечение миом маммином и отмечал, что подкожные вспрыскивания действуют сильнее, чем приемы-, препарата внутрь.

А.      И. Петченко отмечает, что маммин эффективен только при дли­тельном применении и особенно при циклических кровотечениях. Можна, назначать по 30—40 капель препарата 3 раза в день или в таблетках. Автор также приходит к выводу, что подкожное введение маммина по 1 мл 1—2 раза в день наиболее эффективно.

Г, И. Русин вместо применения этих препаратов рекомендует производить застойную гиперемию (диатермией или аппликацией лечеб­ной грязи) грудных желез больной («аутомаммпнизация»).

Выяснение роли эстрогенных веществ в возникновении фибромиом матки породило стремление применять с лечебной целью гормоны желто­го тела. Эти гормоны нейтрализуют действие на организм эстрогенов и, по-впдимому, создают перерывы в фолликулинемип. Из данных экспери­мента известно, что для возникновения фибромиом важны не только аб­солютные дозировки эстрогенов, но и постоянное бесперебойное их воз­действие на организм. Действительно, прогестерон в ряде случаев оказы­вает лечебно-гемостатический эффект прп миомах матки.

П. В. Толстов пишет, что от широкого применения прогестерона при- леченип кровотечений у больных с фибромиомой матки он особого эффек­та не видел, за исключением случаев общего фиброматоза матки в соче­тании с персистенцией фолликула.

Е. И. Кватер считает, что лечение больных с фибромиомой матки только гормонами желтого тела нецелесообразно, так как прогестерон рас- •слабляет гладкую мускулатуру, снижает ее тонус и понижает возбуди­мость. Известна также способность его вызывать релаксацию (размягче­ние, расслабление) соединительной ткани. Таким образом, при фибро­миоме матки наряду с «размягчением» опухоли могут усилиться кровоте­чения ввиду понижения контрактильности маточной стенки. C этой точки зрения терапевтический эффект может быть получен при сочетании применения гормона желтого тела с инъекциями питуитрина. Имеются различные схемы комбинации гормонов желтого тела и веществ, вызы­вающих сокращения мускулатуры матки. Например, производят 10—12 инъекций по 5 мг прогестерона через день, а в промежуточные.дни — инъекции маммофизина по 1 мл, рассчитывая на попеременное разрыхление и сокращение мышечных элементов опухоли; по другой схе­ме несколько дней подряд вводят прогестерон и затем также в течение нескольких дней — маммофизин или питуитрин. В ряде случаев при по­вторном проведении нескольких курсов описанный способ лечения может оказаться эффективным. Однако нельзя не предостеречь от некоторого упрощения в представлении о действии «расслабляюще-сокращающей» терапии, а следовательно, и о показаниях к ней.

B.         Н. Хмелевский и Н. Г. Проскурина предлагают применять для лечения больных с кровотечениями на почве фибромиомы ретроплацен- тарную кровь в клизмах. Такая «полигормональная» терапия, по данным авторов, помогает при тяжелых кровотечениях. В течение первого ме­сяца делают 15—16 клизм, во второй месяц — 8 и в третий — также 8.

За последние годы получает распространение лечение больных с фиб­ромиомой матки мужскими половыми гормонами — андрогенами.

size=2 color=black face=Cambria>Обоснование терапии андрогенами сводится к тому, что они, являясь .антагонистами женских половых гормонов, в частности эстрогенов, долж­ны подавлять рост и развитие миоматозной опухоли, вести к ее регрессу, а также нейтрализовать действие эстрогенов на слизистую оболочку матки.

У многих больных с фибромиомой матки лечение мужскими половы­ми гормонами приводит к остановке или уменьшению кровотечений и к уменьшению размеров опухоли. Применение андрогенов таит в себе опас­ность появления вирилизирующих симптомов, т. е. симптомов, характер­ных для мужчин — гирсутизма (чрезмерный рост волос на подбородке, над верхней губой, огрубение голоса, изменение облика в сторону «ому- жествления» и т. п.).

C.         X. Назарли сообщает о 45 больных фибромиомой матки, леченных.андрогенами. В основном применялся метилтестостерон сублингвально в таблетках по 5 мг; в начале лечения больная получала по 2 таблетки о раза в день, т. е. 30 мг в день. После 20-дневного лечения делался пе­рерыв на 10—15 дней; после третьего курса устраивался перерыв на.2 месяца. У части больных достаточно было 3 курсов, у других приходи­лось проводить 4—5 курсов. При этом в течение 4-го и 5-го курса боль­ные получали по одной таблетке 3 раза в день. Никаких изменений во время лечения со стороны внутренних органов, крови и мочи не было. •Опухоли у многих больных уменьшились наполовину, а небольшие опу­холи иногда пальпаторно не определялись.

При передозировке появляются вирилизирующие симптомы, и тогда ^следует сделать более длительный перерыв в лечении.

А. И. Петченко лечил андрогенами 64 больных с фибромиомой матки. Наилучший эффект был получен у больных в возрасте старше 45 лет. Побочные явления наблюдались у 4 больных, причем они прекратились после снижения дозировки. У 3 больных с гипертонией снизилось арте­риальное давление; у подавляющего большинства уменьшились явления климактерического невроза и улучшилось общее состояние. Уменьшение размеров опухоли отмечалось у ^!/з больных.

Андрогены являются мощным средством лечения больных с фибро­миомой матки. Применение мужских гормонов ведет к нормализации менструальных кровопотерь и к уменьшению опухоли. Не разрешен вопрос о получении препаратов с минимальным вирилизирующим дей­ствием и об индивидуальных дозировках для каждой больной. Надо пом­нить, что у больных в возрасте моложе 40—45 лет надо быть чрезвычай­но осторожными с дозировкой.

f А. II. Петченко указывает, что наиболее показанной терапия андроге­нами является у больных в возрасте 45—55 лет.

В настоящее время все большее значение в лечебной медицине при­обретает АКТГ. О его эффективности при лечении больных с фибромио­мой матки нет еще достаточных данных, но в литературе есть указания о рассасывающем действии АКТГ на фиброзную и коллагеновую ткань. Варнье (Varnier) вводил своим больным внутримышечно 3 раза в неделю по 25 —50 единиц в течение полутора месяцев. После месячного перерыва курс лечения повторялся. В результате лечения у всех больных опухоли заметно уменьшились, иногда до ³A первоначального объема, прекраща­лись дизурические явления и налаживался менструальный цикл.

Оперативный метод

Только в качестве исторической справки можно упомянуть о кастра­ции по поводу фибромиомы. В 1873 г. Бетей (Battey) предложил произ­водить «нормальную овариатомию» для лечения миомы. Удаление яични­ков применялось довольно долго, ибо давало меньшую смертность, чем миомэктомия. Эта операция в настоящее время не применяется.

Отдельные авторы (И. Л. Брауде, А. М. Агаронов), если нет дефор­маций полости матки и нет подслизистых узлов, производят выскабли­вание с целью лечения кровотечений; однако оно может вызвать ослож­нения. Травматизация узла инструментами при выскабливании может повести к кровотечениям, некрозу и нагноению опухоли. Лечебный эф­фект выскабливания матки при миоме обычно бывает непродолжитель­ным. Выскабливание показано в очень редких случаях и обычно с целью временной остановки кровотечения.

Некоторые клиницисты (А. М. Агаронов, H. Н. Федукович и др.) в отдельных случаях допускают применение внутриматочных введений йодной настойки по Грамматпкати для лечения кровотечений при фибро­миоме матки. В настоящее время применение метода Грамматикати при явном наличии фибромиомы вряд ли целесообразно.

Оперативное лечение больных с фибромиомой матки может сводиться к надвлагалищной ампутации матки, или к полному удалению матки, или к так называемой консервативной миомэктомии, т. е. к удалению из мат­ки опухолевых узлов. Все указанные виды операции в настоящее время производятся путем брюшностеночного чревосечения (кроме удаления подслизистых узлов, легко доступных влагалищным путем). Огромное количество работ, посвященных различным видам оперативного лечения

5 Руководство по акушерству и гинекологии, т. V фибромиом матки, и чрезвычайно большое число авторов, изучавших эти вопросы, порождали и порой порождают сейчас различные точки зрения и суждения о наибольшей целесообразности того или иного метода лече­ния. Однако в настоящее время общие принципы в этом вопросе можно считать прочно установленными. М. С. Александров пишет, что он не отвергает «ни одного из существующих методов радикального оператив­ного лечения при фибромиомах» и считает «применение их вполне целе­сообразным при наличии соответствующих показаний». Если в прежнее время обсуждались показания и результаты при таких операциях, как надвлагалищная ампутация матки, полное ее удаление и вылущение отдельных миоматозных узлов, то сейчас начинают применяться операции типа пластической реконструкции матки, позволяющие нередко сохранить орган.

Вылущивание опухолевых узлов, консервативная миомэктомия или энуклеация являются рациональной операцией при фибромиомах маткЛ не затрагивая придатки, из матки удаляют опухолевые узлы, а сам орган, лишенный патологических образований, оставляют с сохранением прису­щих ему функций — менструальной и плодоношения. Последнее обстоя­тельство особенно важно, когда больная сравнительно молодого возраста и когда узлы опухоли являются помехой для наступления беременности.

При решении вопроса о целесообразности производства миомэктомии следует иметь в виду, что фибромиома матки у многих больных наблю­дается в виде множественных узлов, причем различной величины и рас­положения. При операции могут быть удалены узлы, достигшие более пли менее существенных размеров, более же мелкие узлы, расположенные интрамуралыю, не поддающиеся осмотру п не пальпирующиеся, останутся после операции в матке. В дальнейшем они могут увеличиваться, и на­ступит рецидив.

Некоторые авторы указывают на то, что удаление опухолевых узлов не всегда ведет к урегулированию менструаций.

Иногда прибегают к энуклеации фибромиом в целях лечения сте­рильности, так как у части больных само наличие опухолевого узла яв­ляется причиной, препятствующей зачатию. Но процент стерильных женщин, у которых наступает беременность после удаления узла фибро­миомы, невелик.

Боли и явления прижатия тазовых органов при единичных опухоле­вых узлах, расположенных в малом тазу, могут служить показанием к энуклеации.

Операция вылущения миоматозных узлов обычно технически труднее и требует большего опыта и хирургической квалификации, чем производ­ство надвлагалищной ампутации матки. Нецелесообразно удалять большое число опухолевых узлов, как это делали отдельные гинекологи (до 92 и даже 125 узлов). При наличии в матке 4—5 узлов целесообразнее при­бегнуть к операции типа надвлагалищной ампутации матки.

При учете противопоказаний и целесообразности миомэктомии долж­ны занять определенное место среди других операций по поводу фиб­ромиомы матки.

М. С. Александров приводит данные о большой частоте консерватив­ных миомэктомий: на 3080 операций по поводу фибромиомы матки кон­сервативно-пластических было выполнено 1075, т. е. несколько больше одной трети.

Наиболее типичной и самой частой операцией при фибромиомах яв­ляется надвлагалищная ампутация маткп. Самым важным и решающим преимуществом надвлагалищной ампутации матки пепел полньтм со v∏a- лением является возможность при ампутации сохранить часть слизистой оболочки, способной менструировать, что, как правило, ведет к сохране­нию функции яичников. У больных, имеющих значительные изменения шейки матки, показана экстирпация матки.

Лучевой метод

Эффект рентгенотерапии обусловлен стойким прекращением функции половых желез. Мнение некоторых клиницистов о том, что при рентгено- менопаузе явления климактерического невроза выражены более резко и наблюдаются чаще, чем после оперативного удаления половых желез, воз можно не имеет достаточных оснований.

Г. Г. Гамбаров в результате наблюдения 1000 больных с фибромио­мой матки, леченных рентгенооблучением, мог отметить резко выражен­ные «явления выпадения» у 22,36 %, умеренные — у 35,40 %, слабо вы­раженные — у 24,84% больных, эти явления вовсе отсутствовали у 17,4% больных. М. Н. Побединский указывает, что при лучевой терапии фибромиом матки «явления выпадения» наблюдаются не более чем у 50% больных.

Термин «рентгенокастрация» звучит грубо и травматично действует на больных, поэтому в лечебной медицине его употреблять не следует.

Эффективность рентгенотерапии фибромиом матки обусловливается двумя моментами: уменьшением размеров опухоли и главным образом прекращением кровотечений (Б. А. Архангельский).

При современной технике и при учете противопоказаний стойкая аменорея достигается обычно у 95—98% больных (по данным Г. Г. Гам- барова — у 98%, А. Л. Каплана — у 96%).

Прекращение кровотечений после облучения наступает сразу же у 35—50% больных, а у остальных по истечении некоторого времени.

Практический опыт позволил выработать довольно четкие противо­показания к лечению больных с фибромиомой матки рентгеновыми луча­ми. Нужно учитывать следующее:

1.      Рентгенотерапии не подлежат больные, у которых точно не устано­вили диагноз и нет уверенности в том, что имеется именно фибромиома матки, а не опухоль яичника.

2.       Лучевая терапия противопоказана при быстром росте опухоли. В подобных случаях встает вопрос о возможности саркоматозного измене­ния фибромиомы (реже) или быстро развивающихся дегенеративных изменениях и расстройствах циркуляции крови и лимфы (чаще); возмож­но также наступление беременности.

3.       Лучевая терапия нецелесообразна при размягчении и чувстви­тельности отдельных участков опухоли, обычно свидетельствующих о не­крозе пли нагноении.

4.       Плохо поддаются лучевой терапии подслизистые миомы.

5.       Только оперативное удаление подбрюшинных опухолей на ножке устраняет опасность возможности перекручивания ножки.

6.       Возникновение малейшего подозрения на рак тела или шейки мат­ки, а также четкие предраковые изменения на шейке в виде длительно не заживающих и рецидивирующих эрозий, энтропионов, резких дефор­маций и т. п. побуждают врача к оперативному лечению.

7.       При четко выраженной психической неустойчивости прибегать к лучевой терапии не следует ввиду возможности ухудшения состояния.

8.       Достижение опухолью уровня пупка диктует необходимость опе­рации. Лучевая терапия в этих случаях часто неэффективна, а различного рода изменения в опухоли нередки.

9.       Плохо поддаются рентгенотерапии шеечные фибромиомы.

10.      Рентгенотерапия фибромиом матки не должна применяться у больных моложе 45 лет. Нельзя согласиться с Гаудино (Gaudino), ко­торый проводил лучевую терапию у 570 больных с фибромиомой матки, причем 64 из них были в возрасте до 40 лет, а 10 — моложе 30 лет. Вве­дение женщины в менопаузу в возрасте до 40 лет при возможности из­бегнуть этого мы считаем неправильным. Рентгенотерапии можно под­вергнуть больных в возрасте старше 45 лет, а до того следует опериро­вать с расчетом сохранения функции яичников. Таким образом, в настоящее время показания к рентгенотерапии фибромиом сужены. Рент­генотерапия проводится у тех больных, у которых имеются противопока­зания к оперативному вмешательству.