Кровь

По М. А. Даниахий, значительные изменения претерпевает гемо­поэтическая система, особенно костный мозг. В костном мозгу происходят настолько резкие изменения, что есть основание говорить о костном мозге беременной.

Общее количество крови к концу беременности повы­шается почти на 21 % по сравнению с тем количеством, которое имелось до беременности. Число эритроцитов незначительно повышается к концу беременности, при этом встречаются юные формы и распадающиеся— пойкилоциты. Распад эритроцитов способствует освобождению из них необ­ходимого плоду железа. При исследовании белой крови у беремен­ных находят небольшой лейкоцитоз (10 000—16 000). Среди лейкоцитов встречается много молодых форм. Увеличение числа лейкоцитов у бере­менных происходит за счет нейтрофилов, число которых достигает 90—95 %. Количество эозинофилов колеблется в пределах нормы.

Исследования Геллера (Heller, 1957) показали, что во время беремен­ности число эритроцитов и гемоглобина значительно уменьшено, число лейкоцитов нормально.

Иные явления были отмечены в периферической крови, в которой от­мечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и резко выраженная лимфопения. Красная кровь представляет собой картину анемии, выра­жающуюся в падении процента гемоглобина и уменьшении количества эритроцитов, но цветной показатель неизменно остается высоким и равен 0,9. Последнее обстоятельство объясняется усилением расхода эритроци­тов в периферической крови на нужды растущего плода. Высокий цветной показатель эритроцитов свидетельствует об интенсивности продукции со стороны эритробластической ткани костного мозга.

При нормальной беременности количество лейкоцитов соответствует норме. У многих беременных наблюдается умеренная гипохромная ане­мия. Во время родов отмечается умеренное нарастание числа эритроцитов и количества гемоглобина, значительный лейкоцитоз, нарастающий к третьему периоду родов (Т. М. Туровская, 1955).

Сфондрини, Сави, Цигада (Sfondrini, Savi, Cigada, 1957) определяли ос­мотическую резистентность лейкоцитов у 64 женщин в разные сроки нор­мальной беременности, 10 рожениц в разные периоды родов и у 10 родиль­ниц на 6—8-й день после родов. Повышенная резистентность лейкоцитов обнаружена лишь в начале IX месяца беременности. Снижения резистент­ности во время родов не было отмечено.

Как полагают К. К. Скробанский и др., во время беременности сохра­няется нормальный процент гемоглобина. C другой стороны, Е. М. Лиозина (1950) считает, что во время беременности значительно снижается содержание как гемоглобина в крови, так и количество эритро­цитов. По мнению Г. А. Бакшта (1940), повышенная проницаемость капилляров играет значительную роль в генезе токсикозов отечно­почечного ряда.

Л. Э. Вайсман (1950), изучая стойкость капилляров кожи, нашла, что патологическая ломкость сосудов при беременности наблюдается у 22,7% женщин и является неблагоприятным симптомом (претоксйкозное состояние, наклонность к кровотечениям в последовый период и послеро­довым заболеваниям). Наиболее часто ломкость сосудов наблюдалась в по­следние 4—5 недель беременности.

По данным Пиноли и Руссо (Pinoli, Russo, 1956), проницаемость ка­пилляров прогрессивно увеличивалась с течением беременности, слегка уменьшалась во время родов, затем снова увеличивалась в течение 2—4 дней росле родов и приходила к норме через 7 дней после родов.

Наиболее верным показателем скорости свертывания крови является содержание протромбина. Протромбиновый коэффициент в норме равен 85—100%.

Вопрос о содержании протромбина в крови у беременных изучен не­достаточно. А. Ф. Гришаев (1953) отметил, что у беременных уже со II ме­сяца наблюдается прогрессирующее повышение 'уровня протромбина. За несколько часов до родов этот уровень выше, чем у небеременных, на 30— 34%. Обычно между V и VIII месяцем обнаруживается некоторое снижение протромбинового индекса, однако он все же остается 'на более высоком уровне, чем до беременности. Родовой акт сопровождается дальнейшим по­вышением уровня протромбина в крови; после рождения плаценты прот­ромбиновый индекс на 68% выше нормы. Нормальный протромбиновый индекс восстанавливается к 7-му дню после родов.

Имеется обратная зависимость между уровнем протромбина и време­нем свертывания крови: чем выше этот уровень, тем меньше время свертывания крови и наоборот.

face="Times New Roman">Котасек, Кушель с сотрудниками (Kotasek₁ Kuzel₁ 1958) нашли, что уровень фибриногена у здоровых женщин в среднем равен 251,6 мг%, у беременных на IX—X месяце — 328,7%, у рожениц — 350 мг%.

Нормальное число тромбоцитов в крови, по Фонио, составляет 250 000—300 000 в 1 мл, а по С.

Е. М. Лиозина (1950); изучая состояние тромбоцитопоэза у 50 бере­менных (87 исследований), обнаружила следующее: в 16 исследованиях содержание тромбоцитов было ниже 50 000 в 1 мл крови, в 36 — в пределах 50 000—100 000, в 23 — в пределах 100 000—150 000 и в 8 исследовани­ях — в пределах 150 000—200 000; только в 4 из 87 исследований было об­наружено нормальное содержание тромбоцитов. Как установила Е. М. Лио­зина, во время беременности в костном мозгу нарушается образование ме­гакариоцитов, что выражается в пониженном их содержании в пунктате. Однако никаких морфологических изменений в структуре мегакариоцитов обнаружить не удалось, следовательно, тромбоцитопоэтическая функция ме­гакариоцитов не нарушалась. Отсутствие морфологических изменений ме­гакариоцитов во время беременности и быстрое восстановление тромбоци­топоэтической функции костного мозга после родов говорят о функцио­нальном характере изменений костного мозга. Е. М. Лиозина отмечала, что даже при значительном падении тромбоцитов во время беременности (до 30 000 в 1 мл крови) явлений геморрагического диатеза не наблюдалось,

Реакция оседания эритроцитов отражает не только септический, но и асептический распад белков. При беременности у боль­шинства женщин отмечается ускорение РОЭ до 15—25 мм в час по методу Панченкова. А. Э. Мандельштам (1929), А. И. Петченко (1939), А. П. Ни­колаев (1940) предложили более усовершенствованный шестимоментный метод определения РОЭ. Техника его состоит в том, что с помощью аппара­та Панченкова счет миллиметров, на которые произошло оседание эрит­роцитов, ведется к концу 15-й, 30-й, 45-й минуты и т. д., всего на протяже­нии 90 минут. Отмечаемые таким образом 6 моментов заносят на кривую, причем в расчет берут не абсолютную цифру миллиметров оседания за все время, а только число миллиметров на каждый момент (период).

Придавая большое значение степени оседания за первый период, мы предложили и для всех случаев высчитали так называемый индекс или от­ношение числа миллиметров оседания в первый период к числу миллимет­ров оседания за все 6 периодов (за 1¹∕₂ часа).

Почти всегда РОЭ при беременности ускоряется до 20—30 мм в час. По нашим данным, при 6-моментном методе определения РОЭ наблюдалась кривая с вершиной, падающей в 70% на третий и четвертый периоды. Об­щее ускорение за 1¹∕₂ часа составляло 25—30 мм. Во всех случаях индекс колебался между 0,05—0,15. Вершина кривой 6-моментной методики опре­деления РОЭ у беременных не превышала 15 мм, обычно она составляла 6—10 мм.

В последнее время Малмнес (Malmnas₁ 1959) исследовал РОЭ по мето­ду Вестергрена у 1082 здоровых беременных, у 532 беременных с различ­ными осложнениями и у 400 небеременных здоровых женщин (контроль). Определение проводилось ежемесячно, а в последней трети беременности— еженедельно. При нормальной беременности имеется ускорение РОЭ в среднем от 11 мм вчасна II месяце беременности до 48 мм на X месяце. Фи­зиологические вариации колеблются: на III месяце 4—28 мм в час, на VII— 10—49 мм, на X — 19—76 мм.

Насыщенность крови кислородом может опреде­ляться с помощью общей гемометрии. По Д. Е. Чеботареву (1951), про­цент насыщения крови кислородом при нормальной беременности состав­ляет 96, по А. И. Вылегжанину и О. П. Бондарь (1953) — 96.

А. И. Булавинцева (1957) при проведении пробы с задержкой дыхания на выдохе выяснила, что чем больше срок беременности, тем меньше за­держка дыхания (31 секунда при 8 неделях и 14 секунд при 40 неделях). При этой же пробе насыщенность крови кислородом в конце беременности снижалась в 2 раза по сравнению с насыщенностью в начале беременности. Одновременно отмечалось следующее: частота пульса при больших сроках беременности увеличивалась на большее число ударов, чем при малых сро­ках, а в конце беременности наблюдалось замедление сердцебиения плода.

По данным Гелтнера (1957), во взрослом организме содержится 4—5 г ж е л е з а. В эритроцитах содержится 2,5—3 г железа (в составе гемогло­бина). Остальная часть железа (2—3 г) содержится в тканях. Активное железо (1 г) находится в миоглобине и других железосодержащих фермен­тах. Депо железа (1—2 г) в виде ферритина и гемосидерина находится в органах, богатых ретикуло-эндотелиальной тканью (печень, селезенка, костный мозг). Ферритин состоит из специфического белка — апоферри­тина и 17—24% железа. Гелтнер исследовал на содержание ферритина 10 плацент, 24 плода и 7 мертворожденных детей. Он пришел к выводу, что в плаценте человека ферритин обнаруживается в течение всей беременности, начиная с конца I месяца, причем в первые 6 месяцев его содержание в плаценте меньше, чем в последние месяцы. Наблюдается известная зависи­мость от количества гемоглобина у матери. Длительные кровотечения у матери приводят к уменьшению содержания ферритина в плаценте.

Гилем, Понтонье и Монроци (Guilhem, Pontonier, Monrozies, 1956), исходя из положения, что количественное определение содержания желе­за в сыворотке крови является лучшим способом изучения межуточного обмена железа, провели определение железа в сыворотке 330 раз, в том числе 171 определение в разные сроки беременности (с первых месяцев до IX месяца), у 14 женщин в послеродовой период и в качестве контроля 30 исследований у небеременных женщин. Среднее количество содержания же­леза у небеременной женщины оказалось равным 136,6%, причем макси­мальное количество приходится на первые 10 дней межменструального периода, минимальное — на 11—15-й день. Во время беременности обна­ружены более низкие цифры железа в сыворотке крови (112,6%). На сте­пень усвояемости железа, помимо пищевого режима, оказывают влияние переутомление организма, применение алкоголя, бессонница. При раздель­ном определении железа в разные месяцы беременности обнаружено прогрес­сирующее снижение количества его после III месяца беременности вплоть до VII месяца (155,1% и 79,9%). В дальнейшем отмечается увели­чение железа, однако оно не доходило до исходных цифр. Обнаружена зави­симость между количеством железа, содержанием гемоглобина и величи­ной глобулярной части крови. G целью определения способности организ­ма к резорбции железа и быстроты фиксации его авторы рекомендуют про­бу с нагрузкой. При анемии, к концу двух часов после введения железа, происходит сначала подъем содержания его, а затем прогрессирующее падение, но не до исходных цифр, в противоположность норме, при которой спустя 8—10 часов определяются исходные цифры железа. Авторы с тера­певтической целью рекомендуют прием железа с глюкозой в тех случаях, когда начальные цифры содержания железа у беременной очень низкие.

Во второй половине беременности у женщины может развиться ане­мия вследствие значительного истощения у нее в организме запасов желе­за. Для предупреждения у беременных этого вида анемии Е. М. Лиозина рекомендует следить за их питанием, вводя в пищу продукты, богатые же­лезом (мясо, яйца, бобовые и т. п.); поэтому резко ограничивать беремен­ную в белковой пище не следует.

Эз H., Ассю A. (Ezes N., Assus А., 1957) различают следующие виды анемий беременных: 1) гипохромную анемию, 2) пернициозную анемию беременных, 3) микроцитарную анемию на почве недостаточности белко­вого питания, 4) смешенные формы анемии, 5) редкие формы анемий типа гемолитической и апластической. Они же дают подробную клиническую ха­рактеристику каждой из перечисленных форм. Лечение проводилось в за­висимости от типа анемии.

Установить причинную связь между возникновением анемии и бере­менностью не представляет возможным.

Не исключено, что при предшествующей в потенциальном состоянии анемии беременность способствует ее клиническому проявлению. Обостре­ние анемического состояния во время беременности и в послеродовом перио­де особенно ярко выражено при неполноценном питании.

Kepep Е. (Kehrer, 1958) разделяет все виды анемий во время беремен­ности на три группы: 1) псевдоанемия по Шульцу, или физиологическая анемия при беременности; 2) анемия без всякой связи с беременностью (хлороз, хроническая миелоидная и миелогенная лейкемия, лимфатиче- кая или лимфоцитарная лейкемия, гемолитическая желтуха и гемолити­ческая анемия, геморрагический диатез, апластическая и гипопластичес­кая анемия); 3) анемии, которые причинно связаны с беременностью — гипохромная или анемия вследствие недостатка железа, обозначаются как эссенциальная анемия беременности; гиперхромная мегалоцитарная или мегалопластическая анемия беременности пернициозного типа; нормоци­тарная апластическая анемия беременности; эссенциальная тромбопения; гемолитическая гипохромная анемия, приобретенная во время беремен­ности, токсическая или токсически-гемолитическая гиперхромная мегало­цитарная анемия беременности; вторичные острые и хронические анемии после кровотечения во время беременности или после родов.

Само собой разумеется, что вторая и третья группы относятся к пато­логическому течению беременности.

Белки крови при беременности претерпевают существенные изменения, причины этих изменений не выяснены. 3. Шабата, И. Герц- ман, И. Зоула (1958) изучали изменения белков в крови во время беремен­ности на протяжении дня, нескольких недель и года. Уровень общего белка в крови определяли рефрактометрическим методом, отдельные фракции — путем электрофореза на бумаге. Было обнаружено, что содер­жание общего белка в течение дня подвержено большим колебаниям. При определении отдельных фракций белка при беременности обнаружено по­вышенное содержание альбуминов и падение количества глобулинов. Со­держание общего белка в крови находится в прямой зависимости от ат­мосферного давления и температуры, другие внешние факторы, по-видимо­му, не оказывают на него влияния. Уровень белков в крови в зимний пе­риод нарастает во все время беременности. При беременности малых сро­ков уровень общего белка по вечерам имеет тенденцию к повышению, а при ^беременности поздних сроков в те же часы происходит падение его.

Е. А. Могнян (1957) наблюдал во время беременности и родов 230 жен­щин с нормальным течением беременности, 32 роженицы и 69 беременных, страдавших токсикозами беременности. При нормальном течении бере­менности и в родах количество общего белка сыворотки крови и его фрак­ций — альбуминов и глобулинов — колеблется в пределах нормы. Воз­можны некоторые сдвиги альбуминово-глобулиновых соотношений в сто­рону грубодисперсной фракции глобулинов.

Ю. А. Паилодзе и В. Г. Чахава (1956) изучали в динамике колебания электролитов в крови беременных, рожениц и родильниц. Ими было установлено, что в сыворотке крови женщин в первой половине бере­менности количество калия понижено, количество кальция несколько по­вышено, количество магния и фосфора находится в пределах нормы. Во второй половине беременности указанные электролиты остаются в преде­лах нормы. В первый и во второй периоды родов при интенсивных родовых схватках количество калия нарастает, количество магния и фосфора умень­шается; количество кальция незначительно меняется.

Ньюмен (Nevman₁ 1957) изучал электролитный состав сыворотки крови: у 27 женщин во время беременности, родов и в послеродовой период, а также у 21 новорожденного тотчас после рождения. В первые 3 месяца бе­ременности отмечается уменьшение фракций, содержащих сульфаты и орга­нические кислоты, а затем последние увеличиваются и достигают макси­мума к моменту родов в крови у матери и новорожденного. Содержание кальция, фосфора и белков в сыворотке крови несколько уменьшается в. период беременности.

Рюк (Ruck, 1959) установил значительную разницу в содержанию кальция в сыворотке крови в течение беременности, у рожениц и родиль­ниц. Он нашел, что с увеличением срока беременности нарастает гипокаль­циемия, которая достигает своего максимума во время родов; в послеродовой период содержание кальция быстро падает до нормы.

Коэффициент К:Са в последнюю треть беременности значительно по­вышается, что объясняется повышением количества калия и резким паде­нием количества кальция.

При беременности повышается митогенетическая актив­ность крови; излучающая способность крови беременных повышается в: 40—60 раз по сравнению с кровью небеременных здоровых женщин. Мито­генетический эффект можно получать при экспозиции в 5 и 15 секунд (Б. С. Песоченский, 1939).

Кровь беременных сохраняет способность излучать короткий ультра­фиолет в течение 2 часов стояния после гемолиза. Митогенетическим мето­дом можно не только диагностировать беременность, но и обнаружить ее динамику. В первой половине беременности митогенетический эффект воз­растает в зависимости от продолжительности экспозиции и при первой по­ловине беременности процент индукции на 15 секундах выше процента индукции на 5 секундах. Во второй половине беременности наблюдается обратное соотношение: от длительности экспозиции митогенетический эф­фект снижается, что выражается в падении процента индукции (Н. И. Лин- тварева, 1940).