ОБ ИНОРОДНЫХ ТЕЛАХ, ЗАБЫТЫХ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЧРЕВОСЕЧЕНИЯХ
В конце прошлого столетия в Варшаве происходил суд над профессором Косинским, который при операции чревосечения по поводу кисты яичника оставил в брюшной полости 2 артериальных зажима, вызвавших через полгода смертельное кровотечение.
Суд оправдал профессора Косинского. Экспертом на суде был профессор Ней- гебауэр (Neugebauer).Заинтересовавшись этой темой, Нейгебауэр опубликовал в 1900 г. (через год после процесса) работу, в которой собрал 108 случаев оставления разными хирургами инородных тел в брюшной полости. Первый из описанных им случаев произошел в 1859 г., т. е. за несколько лет до начала антисептической эры в хирургии. В 1904 г. Нейгебауэр опубликовал еще 87 случаев, собранных им из литературы. В 1907 г. вышла в свет его третья работа на эту же тему, где он приводит 242 случая оставления инородных тел в брюшной полости, среди которых преобладали случаи, происшедшие при гинекологических чревосечениях.
Первой русской работой, освещающей этот вопрос, является статья В. С. Груздева (1906). А. А. Альбицкий (1917) защитил докторскую диссертацию на тему «Инородные тела в брюшной полости». Он приводит ряд случаев, интересных с точки зрения не только статистики этого осложнения, но и выводов о мероприятиях, которые рекомендуются для предотвращения этого подчас тяжелого осложнения. Так, Штрасс- ман (Strassmann) рекомендует с предупредительной целью пользоваться при лапаротомии только большими марлевыми салфетками, причем каждая салфетка должна состоять из одного большого куска марли, а число салфеток, заложенных в барабан, исчисляется десятками (10, 20, 30).
В. М. Мыш рекомендует никогда не выпускать из рук кусочков марли, употреблять только большие тампоны и инструменты, причем первые считать дюжинами, а счет рывших в употреблении производить на полу.
Знакомство с обширной и разнообразной казуистикой оставления инородных тел в брюшной полости при лапаротомии учит по-разному расценивать тяжесть осложнения при оставлении тех или иных тел.
Так, оставленный инструмент вызывает более тяжелые клинические симптомы, чем забытая при операции марлевая салфетка. Марлевая салфетка может годами лежать в брюшной полости, не вызывая клинических симптомов и оставаясь нераспознанной.Случай, описанный А. Воротынцевым, представляет большую редкость, поэтому мы считаем небезынтересным привести его краткое описание.
У женщины 56 лет было 6 беременностей, из них одна.— внематочная, а пять закончились нормальными родами. В возрасте 30 лет больная была оперирована по поводу внематочной беременности: удалена правая беременная маточная труба с яичником, из брюшной полости удалено около 2 л крови. Послеоперационный период протекал без осложнений и через 20 дней больная выписалась в хорошем состоянии. Через 2 года после операции наступила беременность, закончившаяся нормальными родами. В дальнейшем больная жаловалась на непродолжительные боли внизу живота, которые проходили под влиянием покоя и грелки.
5/Х 1948 г. больная почувствовала внезапно наступившие боли по всему животу, тошноту, был частый и обильный стул, температура поднялась до 38,2°. Врач назначил клизмы из ромашки и грелку на живот, но состояние больной продолжало ухудшаться, температура оставалась высокой.
9/Х больная доставлена в хирургическое отделение Института имени Склифосовского с диагнозом кишечной непроходимости, однако этот диагноз не подтвердился. Гинеколог, осмотрев больную, нашел явления перитонита и в полости малого таза обнаружил малоподвижное, интимно спаянное с телом матки образование величиной с кулак, округлой формы, плотное на ощупь. Был поставлен диагноз злокачественной опухоли яичников и перитонита. Ввиду тяжелого состояния больной от оперативного вмешательства пришлось отказаться. Больная скончалась 11 /X при явлениях упадка сердечной деятельности.
На секции при наружном осмотре найден старый операционный рубец длиной 14 см по средней линии живота, в нижней ее части.
В подкожной клетчатке жир почти отсутствует. В полости живота обильное количество густого желто-зеленоватого сливкообразного гноя, рыхлые спайки петель кишок, обложенные фибрином. В полости малого таза между маткой и прямой кишкой, несколько справа от средней линии, обнаружено плотное образование округлой формы, величиной с головку новорожденного, интимно спаянное с соседними органами и рыхло спаянное с петлями кишок. В верхнем полюсе этого образования имеется отверстие размером 0,8—0,9 см, из которого при надавливании выделяется гной грязно-серого цвета. Влагалище, матка и придатки слева нормальные, справа придатки матки отсутствуют. В верхней трети прямой кишки имеется свищевое отверстие, ведущее в полость описанного образования. Внутри этого образования обнаружен тампон, погруженный в густой гной грязно-серого цвета. Ткань •образования плотная, стенки ее неодинаковой толщины (от 0,5 до 2,5 см); с внутренней стороны поверхность их шероховатая, бугристая, грязно-серого цвета. В пилорической части желудка найдена распадающаяся опухоль (рак) с прорастанием в стенку желудка и в поджелудочную железу, но без перфорации стенки желудка. Метастазов рака желудка нигде не обнаружено. В остальных органах найдены изменения, обычно наблюдающиеся при гнойном перитоните. Гистологическое исследование показало, что стенка образования состоит из грубоволокнистой ткани; внутренняя поверхность его покрыта гнойными грануляциями.Не подлежит сомнению, что обнаруженный тампон был оставлен в брюшной полости при произведенной 26 лет назад операции по поводу внематочной беременности. Этот тампон не причинял значительных страданий больной и даже не помешал наступлению беременности, закончившейся нормальными родами.
«Можно полагать,— заключает автор,— что вследствие раковой кахексии тканевая резистентность понизилась, в результате чего образовался пролежень, открывшийся в брюшную полость, где находился оставленный тампон, и возник разлитой перитонит».
Оставление в брюшной полости забытых при лапаротомии инородных тел наблюдается редко. Так, H.
Н. Греков на 20 000 чревосечений наблюдал его в 12 случаях (0,006%).Другие авторы указывают такой же или немного больший процент (0,02—0,5). Процент смертельного исхода колеблется в значительных пределах.
По вопросу о том, как предупредить оставление инородных тел в брюшной полости при чревосечении, имеются разные мнения: одни авторы считают что большое значение имеет ограничение количества салфеток, используемых при операции. Другие предлагают пользоваться минимальным количеством инструментов, а щипцы, которыми захвачены кровоточащие сосуды, следует немедленно заменять лигатурами. Некоторые авторы считают, что без указания оперирующего никто из ассистирующих не должен вводить в брюшную полость и выводить из нее инструменты или салфетки.
В нашей клинике за несколько десятков лет работы не было ни одного случая оставления инородного тела в брюшной полости. Мы полагаем, что некоторую роль сыграла сработанность врачебного и среднего медицинского персонала операционного блока.
Строго соблюдалось следующее правило: подготовляя материал для операции, в биксы клали всегда одно и то же количество марлевых салфеток и полотенец, исчисляемое только десятками. Концы полотенца или салфетки, введенной в брюшную полость, закрепляли щипцами. В брюшную полость мы вводили лишь инструменты, имеющие длинную рукоятку, например длинные] зажимы Кохера или типа Пеана. Инструменты, наложенные на кровоточащие сосуды, немедленно заменялись лигатурами.
Р. А. Вартапетов советует непосредственно перед вскрытием брюшной полости перебрасывать через туловище больной широкий стерильный бинт на 2—3 пальца выше пупка. Концы бинта связывают под операционным столом. Тесемочки всех салфеток привязывают к бинту.
При удалении салфетки из брюшной полости она может остаться висящей на бинте. На 5000 операций с применением бинта не было ни одного случая оставления инородного тела в брюшной полости.H. Н. Чукалов рекомендует, заготовляя тампоны, нумеровать их (пришивая цифровые знаки). Число тампонов в биксе равняется 20 или 25. До зашивания раны подсчитывают (на полу) число использованных тампонов.
М. А. Даниахий считает, что следующие мероприятия сведут до минимума возможность оставления в брюшной полости инородных предметов при зашивании брюшной полости.
I. Салфетки, отграничивающие брюшную полость от предстоящего' операционного поля, должны вводиться только хирургом в количестве, ему известном (обычно 2—3 салфетки).
2. Салфетка вводится в брюшную полость не более чем на 2∕3 своей длины, a 1∕3 ее должна лежать на поверхности и иметь на своем концехорошо замыкающийся инструмент.
3. Для вытирания крови в брюшной полости надо пользоваться марлевыми шариками, крепко захваченными в корнцанги. Марлевые шарики меняет и подает только операционная сестра.
4.New Roman"> Вытирать кровь в брюшной полости марлевой салфеткой нужно только в крайних случаях, и это обязан делать сам хирург. Он лично и его помощники обязаны следить за тем, чтобы такая салфетка была немедленно удалена из брюшной полости.
5. Лигатуры, оставляемые с надетыми на них зажимами почти до конца операции (на круглых связках, на культе придатков и т.
д.), должны быть настолько длинными, чтобы зажимы лежали не в брюшной полости, а вне ее.6. Салфетки и инструменты должны быть сосчитаны операционной сестрой перед операцией и количество их должно быть проверено перед зашиванием брюшины.
7. Только после того как операционная сестра проверит имеющееся у нее наличие инструментов и салфеток, хирург может приступить к зашиванию брюшной полости.
Следует отметить, что третий пункт этих указаний не согласуется с требованиями других авторов совсем не применять при чревосечении мелкие марлевые шарики, захваченные в корнцанги. Мы в нашей работе при гинекологических чревосечениях твердо придерживались правила не применять мелкие тампоны и не имеем повода в этом раскаиваться.
Президиум Ученого совета Наркомздрава СССР принял 14 ноября 1938 г. следующее постановление по вопросу об оставлении инородных тел в брюшной полости при чревосечении:
1. Отвергнуть точку зрения о неизбежности оставления инородных тел при операции.
2. Считать обязательным расследование каждого случая оставления при операции инородного тела в брюшной полости.
3. Установить обязательную регистрацию каждого случая оставления инородного тела путем специально разработанного документа, освещающего не только факт оставления, но, самое главное, общую постановку дела в операционной и конкретные обстоятельства данного случая.