ДЕКАПИТАЦИЯ (DECAPITATIO)

Сущность этой операции, как указывает название, состоит в отделе­нии головки от туловища плода.

Основным показанием к декапитации является запущенное поперечное положение плода.

В исключительных случаях приходится прибегать к операции декапитации (чаще всего — последующей головки) в случае рождения туловища первого плода из сцепившейся головами двойни, особенно если второй плод, головка которого предлежит, является жизнеспо­собным. Иногда декапитацию производят и при неко­торых уродствах плода (например, сросшаяся двойня).

Рис. 151. Декапи- тационный крючок (ключ) Брауна.

Рис. 152. Ножницы Феноменова и Зибольдта для эмбриотомии и клейдотомии.

Условие, необходимое для декапитации, — почти полное или пол­ное раскрытие зева и возможность достигнуть пальцами шеи плода.

Подготовка к операции, положение тела роженицы те же, что и при производстве других плодоразрушающих операций.

Существенное значение имеет достаточно глубокий наркоз для мак­симального расслабления произвольных мышц и стенки матки.

Инструментарий, необходимый для операции, довольно ограничен:

1) декапитационный крючок Брауна (рис. 151), предложенный им в 1850 г. и названный ключом (Schlusselhaken). Он представляет собой крепкий длинный (около 30 см) металлический стержень, на одном конце загнутый под острым углом приблизительно 45° в виде крючка длиной

Рис. 153. Трахелорректор в действии.

4 см. Крючок заканчивается шарикообразным утолщением; на другом конце стержня расположена массивная рукоятка;

2) длинные и крепкие ножницы с короткими браншами, несколько изогнутыми по плоскости, напоминающими ножницы Феноменова для клейдотомии (рис. 152), с тупыми закругленными концами.

Назначением этих инструментов является насильственное вывихива­ние (или перелом) шейной части по­звоночника и рассечение мягких тка­ней шеи плода.

Декапитация с помощью крючка является грубой и далеко не без­опасной операцией вследствие того, что ее производят нередко при зна­чительном истончении нижнего сег­мента матки (H. Н. Феноменов, В. С. Груздев, К. Н. Жмакин и др.). Поэтому были предложены и другие инструменты для декапитации. В ос­нову их действия положены режущие или пилящие свойства: ножницы с длинными ветвями и короткими браншами, серповидные ножи, «бре- 4>отом» И. П. Лазаревича, «экразер» В. В. Строганова, различные пиля­щие проволоки, цепи, шнуры и т. п.

Рис.

Заслуживает упоминания инструмент, известный под названием трахелорректо- ра (рис. 153); он представляет собой как бы двойной крючок Брауна. Оба загнутых конца его при разведении рукояток расходятся в противоположные стороны вок­руг продольной оси. Этот инструмент сложен по своей конструкции и не получил распространения в широкой практике.

Остроумно созданы также пилопроводники, например наперсток Блонд-Хейд- лера (Blond-Heidler), изображенный на рис. 154, надевающийся на большой палец руки, обхватывающий шею плода. Нажатием указательного пальца на крышечку наперстка он легко сни­мается и переводится на противопо­ложную сторону шеи; заключенная в резиновую трубку (для защиты материнских тканей) и прикреплен­ная к краю наперстка проволочная пилка таким образом охватывает шею плода сверху.

Техника операции проста, но практически выпол­нение ее может встретить неко­торые трудности и опасности, о которых будет сказано ниже.

Операция состоит из сле­дующих этапов.

1.     Рукой, введенной во вла­галище, производят детальное исследование для определения степени раскрытия зевя, расположения головки, уточнения предлежащей части (плечико, бок и т. и.), состояния родового канала и, главное, возможно­сти достигнуть шеи. Более целесообразно вводить во влагалище руку, противоположную расположению головки (позиции) плода, т. е. при I позиции — правую, при II— левую.

2.    Шею плода охватывают указательным и средним пальцами руки, введенной в родовой канал. В то же время помощник осторожно оттяги­вает выпавшую ручку плода в сторону расположения его тазового конца.

Рис. 155. Декапитация крючком Брауна.

а — проведение крючка; б — насаживание крючка на шею плода.

навстречу, охватывая шею плода спереди, со стороны симфиза. Некоторыми акушерами рекомендуется для облегчения доступа к шее плода ампутиро­вать или дезартикулировать выпавшую ручку. Такое вмешательство надо признать ошибочным, поскольку оно лишает дополнительной «руко­ятки» для подтягивания, а в дальнейшем и для извлечения обезглавлен­ного туловища плода. Ампутация выпавшей ручки допустима только в исключительных случаях, при резком ее отеке, затрудняющем достиже­ние пальцами шеи плода, особенно у нерожавших женщин с узким влага­лищем. Впрочем, при некоторых модификациях операций, предложенных взамен декапитации (см. ниже), ампутация или дезартикуляция ручки необходима.

3.     Во влагалище вводят декапитационный крючок и надевают его па шею плода. Это осуществляется под контролем внутренней руки. Стер-

жень крючка вводят по ее ладонной поверхности и осторожно продвигают по большому пальцу позади симфиза. В то же время рукоятку инструмента другой рукой опускают кзади (книзу). Крючок должен быть обращен к крестцу, т. е. в направлении указательного и среднего пальцев руки. Под их контролем крючок насаживают на шею плода и энергичным потягива­нием за рукоятку пуговчатое утолщение инструмента внедряют в мягкие ткани шеи. Потягивая за рукоятку крючка книзу, при одновременном противодействии пальцев введенной в родовые пути руки, производящей

осторожное давление на шею плода навстречу накинутому на нее крючку,

в угол последнего вставляется шейная часть позвоночника (рис.

Рис. 156. Вывихивание по­звонков.

4.      После того как проверено, что декапи- тационный крючок надежно насажен на шейную часть позвоночника, вращением рукоятки ин­струмента при одновременном осторожном по­тягивании его книзу производят вывихивание и перелом шейных позвонков. Поворот руко­ятки крючка следует при этом производить только в сторону головки плода, постепенно увеличивая угол вращения (рис. 156). Харак­терный хруст, воспринимаемый ухом и ощу­щаемый рукой, свидетельствует о том, что пе­релом позвоночника совершен.

H. Н. Феноменов и др. подчеркивают опас­ность возможности разрыва истонченного ниж­него сегмента матки при насаживании крючка

и переломе позвоночника. В связи с этим К. Н. Жмакин рекомендует про­водить эту часть операции по методу В. А. Чудовского. Декапитационный крючок подводят к позвоночнику по каналу, проложенному в толще мягких тканей шеи плода. Для этого в наиболее доступной части шеи предвари­тельно производят ножницами разрез кожи, а затем пальцем проделывают канал в мягких тканях шеи, через который и подводят к позвоночнику инструмент. Продвижение крючка под кожей контролируют нащупыва­нием его пуговчатого утолщения пальцем внутренней руки (рис. 157). Так как опасность повреждения мягких родовых путей роженицы при про­ведении декапитации с помощью крючка Брауна вполне реальна, многие акушеры [H. Н. Феноменов, Л. С. Персианинов, Кюстнер (Kustner), Штекель и др.] рекомендуют заменять этот вид вмешательства другими пло­доразрушающими операциями, особенно при запущенных поперечных положениях плода с выпадением ручки (см.

size=2 color=black face="Times New Roman">5.     Рассечение мягких тканей шеи и отделение головки от туловища плода производят крепкими тупоконечными ножницами после того, как перелом позвоночника совершен и в углу декапитационного крючка ока­зываются натянутые мягкие ткани шеи плода. Рассечение их производят, конечно, под обязательным контролем внутренней руки или, иногда, под контролем зрения, если удается ввести влагалищные зеркала.

Иногда вместо описанных выше третьего, четвертого и пятого моментов операции удается отсечь головку плода тупоконечными ножницами. Под контролем внутренней руки постепенно рассекают мягкие ткани шеи, а затем связки и кости позвоночника. В других случаях головку можно отделить перепиливанием всех слоев тканей шеи плода пилами различных модификаций, о чем уже упоминалось выше.

6.     После рассечения мягких тканей шеи потягиванием за выпавшую ручку туловище плода обычно легко извлекают. При этом следует учиты­вать биомеханизм рождения туловища (поворот плечиков).

При низведении плечевого пояса необходимо внутренней рукой защитить мягкие ткани роженицы от возможного повреждения их острыми осколками позвонков (рис. 158).

Рис. 157. Декапитация по В. А. Чудовскому.

а — разрез кожи на шее плода; б — проведение декапитационного крючка под кожей.

При крупном плоде иногда может оказаться затруднительным извле­чение плечевого пояса. В таком случае можно уменьшить его объем с по­мощью одно- или двустороннего рассечения ключиц или даже экзентера­ции (см. ниже).

7.     Извлечение головки, отделенной от туловища, производят рукой, введенной во влагалище. Указательный палец вводят в рот плода, одно­временно прижимая наружной рукой головку через брюшную стенку роженицы ко входу в малый таз. Следуя биомеханизму родов, в большин­стве случаев удается вывести головку без дополнительных вмешательств (рис. 159). При крупной головке или при узком тазе приходится прибегать к помощи перфорации или к захватыванию головки двузубцами с целью облегчения ее выведения (М. С. Малиновский, К. Н. Жмакин, И. И. Яков­лев и др.). Некоторые акушеры считают возможным применить наложе­ние краниокласта. Для этого культю шеи плода захватывают двузубцами и подтягивают ко входу в таз, а головку снаружи фиксируют рукой. Затем сплошную (внутреннюю) ложку краниокласта вводят через большое затылочное отверстие в полость черепа, а окончатую — накладывают на лицо. После замыкания рукояток краниокласта двузубцы снимают и извлекают головку, соблюдая биомеханизм ее рождения. При разогнутой головке сплошную ложку краниокласта следует ввести в рот, а оконча­тую — наложить на лоб (H. Н. Феноменов).

Предложение некоторых авторов извлекать головку, стоящую над входом в таз, с помощью наложения акушерских щипцов следует признать недопустимым и опасным мероприятием.

Опасности и осложнения, возникающие при выполне­нии декапитации, в основном изложены при описании отдельных ее эта­пов. Наиболее серьезными из них являются следующие.

1.         Возможность тяжелого повреждения перерастянутого и истон­ченного нижнего сегмента матки. Причиной такого осложнения является грубое манипулирование без учета состояния стенки матки. Значительно реже повреждение наносится тупым концом декапитационного крючка. Особенно важно, чтобы к моменту вращения его туловище плода было Надежно фиксировано во входе в малый таз осторожным давлением руками помощника на туловище плода снаружи. Контроль за состоянием нижнего сегмента матки осуществляют пальпацией наружной рукой через брюш­ную стенку надлобковой области живота роженицы. Внезапно выявив­шаяся чрезмерная подвижность предлежащей части, особенно в сочета­нии с одновременным ухудшением общего состояния роженицы, находя­щейся под наркозом (изменение пульса, артериального давления и т. и.), свидетельствует о совершившемся разрыве матки. В таких случаях следует немедленно прекратить дальнейшие манипуляции и безотлагательно произвести чревосечение.

Иногда разрыв матки предшествует эмбриотомии в результате неу­давшейся попытки операции поворота плода или иного акушерского вмешательства, но своевременно не распознается. В подобных случаях, разумеется, производство декапитации усугубляет тяжесть осложнения.

2.      Возможны повреждения мягких тканей родовых путей и даже орга­нов малого таза роженицы при неосторожном пересечении ножницами мягких тканей шеи плода или при производстве декапитации с помощью одних только ножниц. Возникновение этого рода осложнений можно пре­дупредить при надлежащем контроле внутренней рукой или, лучше, зре­нием с помощью влагалищных зеркал.

3.     В процессе операции могут возникнуть затруднения на отдельных ее этапах. Наибольшие трудности встречаются обычно при попытке достигнуть шеи плода пальцами введенной в родовые пути руки. Это ослож­нение чаще всего имеет место, если операцию предпринимают при раскры­тии зева менее 4 пальцев в случае высоко расположенной головки и при очень плотно вколоченном плечике. В подобных случаях следует предва­рительно произвести экзентерацию (см. ниже), благодаря чему объем туловища плода уменьшится и шея его станет более доступной. М. С. Ма­линовский рекомендует производить декапитацию при запущенном поперечном положении плода лишь при наличии выпавшей ручки; в против­ном случае лучше произвести эвисцерацию или спондилотомию.

При вывихивании позвоночника затруднения могут возникнуть или при неправильном насаживании крючка на шею плода, когда в его изгибе оказываются лишь мягкие ткани, или при недостаточно сильном вращении рукоятки (обязательно только в сторону головки!).

О преодолении трудностей, возникающих при извлечении обезглав ленного туловища или отсеченной головки, выше уже говорилось.

Для облегчения извлечения головки Тиссен (Tiessen)₁ Скутч (Scutsch) и др. предлагают производить операцию таким образом, чтобы головка осталась в соеди­нении с частью плечевого пояса (дебрахикапитация). Они полагают, что после извле­чения туловища за выпавшую ручку легко можно захватить и низвести вторую ручку, потягиванием за которую без труда извлекают и соединенную с ней головку.

4.     В ряде случаев осложнением может явиться неподатливость мяг­ких тканей родового канала. Устранить подобные затруднения возможно путем кровавого рассечения зева (с двух сторон) либо с помощью одно- или двусторонней эпизиотомии. Однако прибегать к этим дополнительным вмешательствам следует только при наличии серьезных показаний, например необходимость немедленного родоразрешения при недостаточном раскрытии зева, при рубцовых изменениях ткани шейки матки.

Описываемые ниже операции, относящиеся также к числу эмбриото­мий, правильнее считать вспомогательными, а не самостоятельными родоразрешающими вмешательствами.