БЕРЕМЕННОСТЬ И ФИБРОМИОМА МАТКИ

Беременность и роды в сочетании с миомой матки встречаются сравнительно редко.

А.

Осложнение беременности миомой чаще имеет место в возрасте стар­ше 30 лет, так как миома матки развивается преимущественно в этом воз­расте.

По данным H. М. Какушкина, 83% больных миомой были в возрасте 31—50 лет. По А. И. Петченко, больные с фибромиомой матки в возрасте 31—50 лет составляют 84,3%. По нашим данным, 64,2% больных имели возраст 31—45 лет.

У женщин, страдающих миомой матки, чаще, чем обычно, наблюдает­ся бесплодие; Л. Н. Гранат (1945) отмечает бесплодие у 31% женщин с фибромиомой матки.

Диагностика ранних сроков беременности при наличии миомы не всег­да легка, потому что форма, величина и консистенция матки обычно из­менены наличием узлов опухоли. Задержка менструаций, рост матки, появление других признаков беременности, а также гормональные реак­ции Ашгейм—Цондека, Фридмана обычно помогают поставить правильный диагноз. При больших, мягких, интерстициально расположенных миомах матка кажется равномерно увеличенной, округлой, и даже во время опе­рации (чревосечения) иногда возникают сомнения, миома это или беремен­ность.

При наличии интерстициального узла отхождение маточных труб и круглых связок может быть самым разнообразным, несимметричным и зависеть от того, в какой стенке матки развивается миома. Ориентиров­ка в топографии маточных труб и круглых связок помогает поставить правильный диагноз. Некоторые авторы в случае подобного сомнения ре­комендуют произвести при чревосечении пункцию матки.

Беременность при фибромиоме матки обычно донашивается и роды протекают нормально. С. Д. Михнов указывал, что беременность, наступив­шая при миоме матки, чаще всего протекает совершенно правильно. Это подтверждают Б. А. Архангельский, И. Л. Брауде и другие авторы.

Но в ряде случаев миома может явиться причиной тяжелых осложнений как во время беременности, так в родах, особенно в послеродовом периоде. Общеизвестно, что фибромиома может оказывать влияние на беременность, а беременность в свою очередь воздействует на фибромиому.

При беременности узлы опухоли заметно увеличиваются в размере. Вследствие усиления кровообращения в матке создаются лучшие условия питания опухоли, и рост ее в связи с этим становится более интенсивным. Некоторое значение в этом отношении имеет также расширение просветов и увеличение числа кровеносных и лимфатических сосудов, отечное состоя­ние ткани опухоли.

Осложнения во время беременности, родов и послеродового периода в большой степени связаны с видом, локализацией и величиной миома- тозных узлов. Так, субсерозные узлы на широком основании менее опасны, чем субсерозные на ножке вследствие возможного перекручивания послед­них; субсерозные узлы на широком основании, локализующиеся в дне и теле матки, дают меньше осложнений, чем узлы, расположенные в об­ласти нижнего сегмента; интерстициальные узлы в теле матки также могут давать меньше неблагоприятных симптомов, чем расположенные в области нижнего сегмента и шейки.

Прерывание беременности при миомах матки наступает, по данным М. Д. Проскуряковой, в 20%, Е. И. Поволоцкой-Введенской — в 20,9% случаев. К. Н. Удалова указывает, что в 13% наблюдаются преждевре­менные роды и в 8,3% аборты. По А. Д. Дмитриеву, в 26% случаев дети были недоношенными. В прерывании беременности, кроме изменений полового аппарата при наличии миомы, имеет большое значение целый ряд расстройств в организме, которые сами по себе могут вести к само­произвольному аборту или преждевременным родам: изменения функцио­нального состояния центральной нервной системы, заболевания сердца, вторичное малокровие, повышение артериального давления, гиперфолли- кулинемия, изменения функции щитовидной железы, токсикозы, нередко наблюдающиеся у больных миомой матки.

При фибромиомах матки относительно часто наблюдаются такие ано­малии, как поперечное и косое положение плода, предлежание детского места и т. п. На это указывает Ф. П. Матвеев, В. С. Груздев, Н. И. Якуб, Л. С. Бебчук, Р. И. Штернберг и др. Значительно чаще имеет место тазовое предлежание: по Л. И. Бубличенко — в 1,5 раза, по X. В. Кей- линой —в 2 раза, а по Е. И. Поволоцкой-Введенской — в 4 раза чаще, чем обычно.

Во время беременности при миомах могут наблюдаться кровотечения, связанные обычно с угрозой прерывания беременности или с предлежа­нием и низким прикреплением детского места; лишь в очень редких случаях кровотечение связано с субмукозно расположенным узлом опухоли.

Шеечные и низко расположенные миомы (в области нижнего сегмента), находясь в малом тазу, даже при сравнительно небольших размерах могут оказывать давление на соседние органы—мочевой пузырь и прямую кишку и вызывать нарушение их функции. Чаще наблюдаются дизурические явления. Симптом расстройства мочеиспускания при миомах у небеременных жен­щин, по данным разных авторов, колеблется от 10,1 до 48%. М. И. Лит­вак, Е. С. Туманова и др. при межсвязочной, шеечной локализации узлов отмечают значительные изменения как в нижних отделах, так и в верхних отделах мочевой системы. Дизурические явления, наблюдаемые у боль­ных с миомой матки, а также изменения в верхних отделах мочевой систе­мы обусловлены, по мнению большинства авторов, не столько размерами опухоли, сколько ее топографическими особенностями.

Вследствие увеличения опухоли при беременности иногда может на­блюдаться ущемление ее в малом тазу, что влечет за собой резкое расстрой­ство кровообращения как в самой опухоли, так и в органах малого таза со всеми вытекающими тяжелыми последствиями. При ущемлении миомы в малом тазу показано оперативное удаление опухоли, а иногда и всей матки.

Перекручивание субсерозных узлов на ножке, а иногда и всей бере­менной матки ведет к явлениям острого живота, что требует срочного чре­восечения, удаления перекрутившегося узла и иссечения ножки. Если же имеется перекручивание всей матки с нарушением кровообращения, кровоизлияниями и явлениями некроза, показана надвлагалищная ее ампутация или экстирпация с сохранением яичников.

Как редкое осложнение при беременности описаны случаи кровоте­чения в брюшную полость из разрыва сильно развитых кровеносных сосу­дов на поверхности опухоли или при разрыве капсулы миомы. Е. К. Исае­ва наблюдала внутрибрюшное кровотечение у женщины в конце беремен­ности вследствие разрыва капсулы интерстициальной миомы.

Миомы матки отличаются особенной наклонностью к целому ряду изменений и дистрофий; свойство это обусловливается своеобразным рас­положением питающей их кровеносной сети (К. П. Улезко-Строганова). При беременности создаются особые условия для возникновения дегенера­тивных изменений в узлах миомы. Вследствие изменения и нарушения питания миома при беременности может подвергаться размягчению и некрозу, особенно субсерозные узлы на ножке. Инфекция, проникая в миому, может вызвать в ней воспалительные изменения вплоть до нагно­ения. Некроз и нагноение, особенно субсерозных узлов, сопровождаются обычными болями и явлениями раздражения и воспаления брюшины.

Клиничные узлы небольшой величины, расположенные субсерозно, на широком основании в области дна, передней или задней стенки тела матки, обычно не оказывают какого-либо отрицательного влияния на беременность, роды и послеродовой период. Опухоли же больших раз­меров могут оказывать давление и нарушать рост матки и развитие бере­менности.

Если миома значительных размеров мешает росту матки, а следователь­но, и развитию беременности, многие авторы рекомендуют энуклеацию миоматозного узла (С. Д. Михнов, В. С. Груздев, М. С. Александров и др.). По вопросу консервативной миомэктомии при беременности имеется много литературы. В. Ф. Снегирев (1911) удалил интерстициально-под­слизистую миому величиной с 2 кулака на V месяце беременности; бере­менность сохранилась. Ф. П. Матвеев при 3-месячной беременности удалил 6 расположенных интерстициально-субсерозно узлов величиной от апель­сина до лесного ореха, беременность сохранилась и закончилась срочными родами. Д. О. Отт (1928) удалил миому с голову новорожденного, беремен­ность сохранилась. В. И. Ястржемский (1911) описал удаление миомы с 2 кулака при IV месяцах беременности. Опухоль на широком основании исходила из нижнего отдела передней стенки матки, располагаясь межсвя- зочно; беременность сохранилась. Н. П. Марьянчик вылущил миоматоз- ный узел величиной с детскую голову из левого угла матки при беремен­ности VI месяцев, полость матки не была вскрыта, однако произошел вы­кидыш на 3-й день после операции. С. А. Билинкис описалслучай эну­клеации фибромиомы при беременности. Через рану был виден околоплод­ный пузырь; беременность сохранилась и закончилась нормально. Келер (Kohler, 1930) описал случай энуклеации интерстициальной миомы весом 2000 г на VII месяце беременности. Беременность протекала нормально и закончилась самопроизвольными родами. Руланд (Rulland) сообщил об энуклеации фибромы во время беременности; при наложении швов был проколот околоплодный пузырь, в течение 24 часов продолжалось выделе- £] 23 рук. по акуш. и гинек. т. III

ниё околоплодных вод, но беременность не прервалась, а протекала нормально.

Л. С. Персианинов произвел консервативную миомэктомию у 16 жен­щин при сроках беременности 16—25 недель; у 12 из них беременность продолжала развиваться и закончилась родами в срок. По его мнению, оперативное вмешательство при сочетании фибромиомы и беременности является показанным и целесообразным, если предшествующие беремен­ности прерывались самопроизвольными выкидышами, причиной которых была фибромиома матки, а также при большой величине опухоли, препят­ствующей развитию беременности, некрозе опухоли и разрыве ее капсулы с кровоизлиянием в брюшную полость, перекручивании ножки субсероз­ного узла опухоли или всей фиброматозной матки, ущемлении фибромиомы в малом тазу и сдавлении соседних органов.

Решая вопрос о консервативной миомэктомии, всегда следует учитывать возможность не только прерывания беременности во время или после операции, но и то, что особенности расположения узлов опухоли, неожидан­ные осложнения при оперативном вмешательстве могут заставить вра­ча применить вместо удаления узлов опухоли радикальную операцию, связанную с удалением матки, что навсегда лишит женщину детородной функции.

Миома в некоторых случаях может явиться причиной осложнения в течении родового акта. Узлы, локализующиеся в шейке матки, мешают раскрытию маточного зева. Шеечные и интралигаментарные, низко распо­ложенные опухоли, помещаясь в малом тазу, могут создавать механическое препятствие для вставления и продвижения головки.

Миомы во время беременности могут перемещаться. В. С. Груздев указывал, что во время беременности, особенно в последние месяцы, миомы могут изменять форму и положение. Н.П. Марьянчик описал миому ве­личиной с мужской кулак, располагавшуюся в малом тазу. C ростом беременности узел стал подвижнее и отодвинулся вверх, механическое препятствие исчезло и роды закончились самопроизвольно без осложнений. Но это наблюдается не всегда. Могут встретиться случаи, когда миома создает непреодолимое механическое препятствие при родах через естест­венные пути, и тогда родоразрешение в интересах матери и плода должно быть произведено путем абдоминального кесарева сечения.

Миома может явиться причиной разрыва матки вследствие истончения стенки при интерстициальном расположении узла или вследствие механиче­ского препятствия для прохождения головки (при шеечной локализации) (Ф. П. Матвеев, Л. С. Персианинов, М. С. Ляшенко и др.).

Течение родов, по данным К. Н. Удаловой, в 54% случаев осложняет­ся преждевременным или ранним отхождением вод. Вследствие нарушения сократительной деятельности матки при миоме может наблюдаться первичная ■ вторичная слабость родовой деятельности. По данным А. Д. Дмитриева, затяжные роды наблюдались в 26% случаев.

Слабость сократительной деятельности матки и более частое, чем обычно, неправильное расположение детского места (предлежание, низкое его прикрепление) обусловливают более частое возникновение кровотече­ния в последовом и раннем послеродовом периоде. Вследствие нарушения механизма отделения и выделения детского места, иногда его приращения, особенно если плацента прикрепляется в области субмукозного узла, задер­жки долей плаценты и гипотонии матки может иметь место сильное крово­течение. В этих случаях следует немедленно произвести ручное отделение и выделение детского места и, если кровотечение не останавливается, не теряя времени, немедленно приступить к удалению матки. До и во время операции удаления матки необходимо производить переливание крови и кровезамещающих жидкостей.

Промедление с оперативным вмешательством и переливанием крови чрезвычайно опасно для жизни больной.

Ручное обследование полости матки и отделение детского места (или его остатков) следует производить очень осторожно. Вместе с частями плаценты от стенки матки могут отделиться и субмукозно расположенные узлы; происходит как бы энуклеация субмукозного узла из стенки матки обследующей матку рукой. Это происходит при диагностической ошибке, когда размягченный, отечный узел миомы принимается за долю плаценты. О возможности такой ошибки следует всегда помнить.

Необходимо упомянуть об очень редком осложнении при миоме — о рождении субмукозного узла в последовом периоде, что может вести к вы­вороту матки, требующему немедленного оперативного вмешательства. Описаны случаи рождения с последом отделившихся от стенки матки субму­козных узлов миомы.

В послеродовом периоде миома обычно постепенно уменьшается; с сок­ращением и обратным развитием матки после родов суживаются кровенос­ные и лимфатические сосуды, исчезает состояние гиперемии и отека.

Д. О. Отт указывал, что процесс обратного развития матки после ро­дов захватывает и фибромиому, которая при исключительно благоприят­ных условиях может совершенно исчезнуть. Р. И. Штернберг (1938) описал 2 случая, когда множественная миома (до 30 узлов) быстро увеличилась во время беременности и почти исчезла через несколько месяцев после родов. Однако «исчезновение» миом в послеродовом периоде следует понимать только в клиническом смысле, а не в анатомическом (А. А. Муратов, 1906). Этим объясняется появление как бы «рецидива» миом при последующей беременности.

Миома может осложнять и течение послеродового периода. Нередко наблюдается субинволюция матки. В этих случаях, чтобы не вызвать на­рушения питания опухоли, следует избегать применения средств, вызываю­щих резкое сокращение матки, как питуитрин, и действующих спастически на сосуды (эрготин в больших дозах внутримышечно); лучше назначать такие средства, как хинин, хлористый кальций внутрь и т. п.

Вследствие сокращения и ретракциюмускулатуры матки после рождения последа нарушаются условия питания опухоли, что может обусло­вить дегенеративные изменения в ней и даже некроз. Некроз миомы, насту­пивший на 2-й день после родов, описан Р. И. Штернбергом и другими авторами. Часто к некрозу присоединяется инфекция и нагноение опухоли, что ведет к общему септическому состоянию родильницы. Особенно легко подвергаются этому субмукозные узлы, которые могут иногда отторгаться и выделяться в виде гнилостно распадающихся тканевых масс. Некроз и нагноение субсерозных интерстициальных узлов ведут к перитониту и обще­му сепсису, если своевременно не будет оказана помощь. При миоме, осложненной во время беременности или после родов некрозом или нагное- 23* ниєм, требуется оперативное вмешательство с применением антибиотиков. В этих Случаях рекомендуется радикальная операция. Л. И. Бубличенко 0929) указывает, что нагноение узлов фибромиомы в послеродовом периоде представляет очень тяжелое осложнение и оправдывает немедленное уда­ление матки, как только это диагностировано. При перекруте стебельчатых субсерозных миом в послеродовом периоде также показано оперативное ле­чение.

Иногда могут наблюдаться кровотечения в послеродовом периоде, связанные с наличием миомы. А. Д. Дмитриев приводит случай крайне тяжелого кровотечения из сосудов субмукозного узла величиной с кури­ное яйцо. На 3-й день после нормально протекавших родов А. И. Гофман наблюдал кровотечение в брюшную полость из сосуда субсерозной миомы.

Всякое внутриматочное вмешательство опасно при миоме. Производ­ство искусственного аборта при миоме, как правило, должно быть отвер­гнуто, потому что после выскабливания вследствие плохого сокращения матки может возникнуть сильное кровотечение, угрожающее здоровью и даже жизни больной. Вторая опасность — это нарушение целости капсулы кюреткой и обнажение при выскабливании миоматозных узлов в полости матки; в результате этого может наступить некроз с присоединением инфек­ции. Иногда выскабливание полости матки произвести совсем не удается вследствие деформации канала шейки и полости матки узлами опухоли. Как исключение можно допустить производство искусственного аборта при субсерозных миомах, не изменяющих формы полости матки, но в таких случаях все же и врач, и больная должны быть готовы к возможному переходу от аборта к удалению матки (Я. С. Рабинович и М. Г. Гулевич). Вообще к выскабливанию матки при миомах нужно относиться очень осто­рожно.

Женщины с беременностью, осложненной миомой матки, должны находиться под систематическим, тщательным наблюдением женской кон­сультации. При выявлении каких-либо неблагоприятных симптомов — боли, кровотечения, анемии, явлений токсикоза и др.—таких женщин необходимо немедленно госпитализировать в отделение (палату) патологии беременности. Ввиду возможных осложнений в родах беременная с мио­мой матки должна помещаться в родильный дом заблаговременно (до наступ­ления родов).

Оперативное вмешательство по поводу миомы при беременности долж­но производиться только в случаях осложнений, не устраняемых консер­вативным лечением (ущемление, перекручивание, некроз, нагноение опу­холи и т. и.).

Если из-за расположения опухоли роды через естественные родовые пути невозможны, следует, доведя беременность до конца, произвести кесарево сечение с одновременным удалением миомы. При консервативном удалении миоматозных узлов во время беременности следует как можно бе­режнее обращаться с тканями матки и производить операцию, не выводя матку из брюшной полости. После операции наряду с антибиотиками нуж­но применять средства, снижающие возбудимость матки, в частности прогестерон внутримышечно 2 раза в день по 5 мг.